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王德祖论病集

感冒

伤风感冒虽小恙也,治之宜及时,不以为意,延绵失治,正气暗耗,致使心肌受损,则诸症迭起,焦头烂额,千万慎之。

《伤寒论》说:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足而温者,小柴胡汤主之。”又说:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”前条指出伤寒发热恶风可用小柴胡汤,后条只说发热而呕可用此方,既不说恶风,也未说恶热。可见,小柴胡汤不仅能用于往来寒热之症,而且可用于发热恶风,身热等诸症。《伤寒论》又说:“阳明中风,……外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”这一条文是用小柴胡汤治外感的主要依据。归纳上述三条条文的意义,即不论是伤寒还是中风,不论是发热恶风,还是往来寒热,或发热,只要是脉浮或弦,都可用小柴胡汤,以助转枢而解外邪,而且,外感已多日未愈(病过十日之意)而投小柴胡汤,收效更快。 

为正气素虚,又感风寒湿邪而感冒者。属邪滞肌表,卫阳被遏,肺气失宣。虚人外感风寒湿邪,正邪交争于肌腠之间,正虚无力驱邪外出,卫阳被遏,经脉不利,故恶寒发热而无汗,头项强痛,肢体酸痛。风寒犯肺,肺气失宣,故鼻塞声重,咳嗽有痰,胸膈痞闷,舌苔白腻,脉浮重按无力,亦为虚人外感风寒兼湿之征。虚人感冒的病机要点在于风寒湿客于肌表经络、痰湿气阻于胸膈肺脾、正虚气弱无力祛邪外出,故治当散寒祛湿以解表邪,益气扶正鼓邪外出。


喘证

喘证是以呼吸急促,甚则张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为主要临床特征的内科病证。本病见于西医学的支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病等。

喘证成因虽多,但不外外感与内伤两个方面,外感为六淫乘袭,其中以风寒、风热之邪致喘者较为多见。重感风寒,邪袭于肺,郁闭皮毛,壅遏肺气,肺气失于宣畅;或因风热犯肺,肺气壅实,甚则热蒸液聚成痰,以致肺气上逆作喘;若表寒未解,内已化热,或肺热素盛,寒邪外束,热不得泄,则热为寒郁,肺失宣降,气逆而喘。内伤可由饮食、情志,或房劳、久病所致。恣食肥甘、生冷,或嗜酒伤中,脾失健运,痰浊内生,上迁于肺,发为喘促;若湿痰久郁化热,痰热交阻,则肺气上逆致喘;忧思气结,肺气痹阻,或郁怒伤肝,肝气上逆于肺,气逆而喘。至于久病肺弱,咳伤肺气,或房劳伤肾,精气内夺,均可发为喘证。肺肾两虚,也可导致心气、心阳衰惫,无力鼓动血行,血液瘀滞,面色唇甲青紫,甚则出现喘促汗出而致虚脱。总之,喘证的病机性质有虚实两方面,喘在肺为实,以外邪、痰浊、肝郁气逆等病因居多;虚喘多责之于肾,因精气不足,而致肾不纳气。
喘证的辨证首应审其虚实,实喘呼吸深长有余,呼出为快,气粗息高,伴有痰鸣咳嗽,脉数有力;虚喘呼吸短促难续,深吸为快,气怯声低,少有痰鸣咳嗽,脉象微弱或浮大中空,时轻时重,遇劳则甚,肺虚者操劳后则喘,肾虚者静息时亦苦气息喘促,动则更甚,若心气虚衰,可见喘息持续不已。实喘其治在肺,以祛邪为主,邪去喘自平;虚喘其治在肾,以补肾纳气为主;虚实夹杂者,当分清主次,权衡标本,适当兼顾。

支气管哮喘是常见病,以呼吸困难,喉间哮鸣为主要临床表现。从季节来看,多发于秋冬,夏季则变轻或缓解。该病的发病原因很多,主要是外感、饮食、体质等因素,造成宿痰内伏,痰气相持,壅塞气道,肺失宣降而喘,反复发作,气阴日伤,则导致肺脾肾俱衰。

有人认为,此病病机不仅在于肺失宣降,还与瘀血密切相关。本病初为咳嗽,进而咳甚伤络,百脉不通,以致瘀血乘肺,阻塞气道,妨碍气机升降,气道壅堵而成咳逆喘息。血之运行,除赖心气的推动之外,尚和肺之“治节” 密切相关。咳喘日久,肺气虚损,不能贯心窍而朝百脉以辅心行血,加之痰阻,气机升降失调,心脉失畅而郁致瘀。

哮喘症治疗,多以肺气壅塞或肾不纳气治之。关于瘀血致喘的理论,早在《内经》中即有论述。《素问·脉要精微论》中有“肝病博坚而长,色不青,当病堕若博,因血在胁下,令人喘逆” 。《素问·阳明脉论》曰:“阳明厥则喘而惋” 。现代医学认为,哮喘反复发作,因通气障碍,机体处于低氧状态,刺激红细胞生成增多,血液粘稠度升高,致周围血管阻力增加,血管内液外渗,造成血液浓缩,粘滞性加重,血流缓慢,这与中医学中血瘀的病机相一致。哮喘的病理因素以痰为主,然而痰饮伏肺并不是孤立存在的,它与气郁、血瘀往往互为因果。宿痰内伏,致气机阻滞,升降失常,津液则凝聚生痰,气郁痰阻,使血行不畅而瘀滞,出现痰瘀互结的复杂局面。因此“瘀痰”阻肺,肺失宣降是产生哮喘的主要病机。

治疗此类疾病,王老认为要根据中医学,“气滞则血瘀”的理论,选方要符合“气行则血行”的原则兼顾以下几点,一、“气血兼顾,从活血化瘀为主,理念为辅,二、活中寓养,瘀祛正不伤,理念不伤阴升降通用,宣畅气机。


肺癌

肺癌又称原发性支气管肺癌,是由于正气内虚、邪毒外侵引起的,以痰浊内聚,气滞血瘀,蕴结于肺,以致肺失宣发与肃降为基本病机,以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急、声音嘶哑、消瘦等呼吸系统及全身症状,为主要临床表现的一种恶性疾病。

本病类属于中医学的“肺积”、“痞癖”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。

肺癌是中西医学共同的疾病名称,西医学对肺癌按组织学分类,分为鳞状上皮细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌等,其中以鳞状上皮细胞癌多见。由于肿瘤部位的不同,临床常分为中央型肺癌和周围型肺癌,以中央型肺癌常见。

肺癌是常见的恶性肿瘤之一,发病率居全部肿瘤的第1或第2位,且有逐年增高的趋势,发病年龄多在40岁以上,男女之比约为51

原发性支气管肺癌、肺部其他原发性恶性肿瘤、肺转移性肿瘤等均可按本节进行辨证论治。

肺癌的主要临床表现为:

1)咳嗽:

其特征为阵发性刺激性干咳,或呈高音调金属音的阻塞性咳嗽,无痰或只有少量白色泡沫痰。

如痰郁化热,则咳嗽加剧,且见痰黄稠而黏。

肺阴伤则可见干咳、咯血。

肺气伤则可见咳声低弱、短气等症。

病至晚期则见咳声低怯、端坐喘息,声音嘶哑,唇绀,面浮肢肿等气血阴阳俱衰的见证。由于肺癌患者大多有长期吸烟史,易被误认为气管炎而忽视检查,故如呛咳持续不已,特别是痰中带血、胸痛者,应予高度警惕,肿瘤扩大并发肺及支气管感染者,可见大量粘液脓痰或脓性痰。

2)咯血:

多见痰中带血,也有整口少量咯血者,但较少见。其咯血时作时止,量可多可少,色或鲜红,或深暗,多兼泡沫,或痰中带血互不相混,伴腐肉而出。

大络破损,或癌巢破溃空洞形成可致出血不止,或阻塞气道窒息,或气随血脱均可猝死。虚证咯血,多不能自止,痰血相混,久而不止。

3)胸痛:

患者多有程度不同的隐痛或剧痛,用镇痛剂不能缓解。早期胸痛不著,胸闷满胀,疼痛而不固定,多以气滞为主;晚期邪毒浸渍,瘀血不行则疼痛夜甚,固定不移,如锥如刺,甚至终日不休,痛不可耐,甚则破骨坏肉,痛不可按,不得转侧。

4)发热:

一般早、中期多为肿瘤压迫或阻塞支气管而致的感染性炎症发热,晚期出现的发热往往由癌肿组织坏死的代谢产物而引起。

肺癌的发热,一般多属阴虚内热,故见午后或夜间发热,或手足心热,伴有心烦、盗汗、口干、咽燥等症;亦可由痰瘀内阻,毒热内蕴引起,热势壮盛,久稽不退。

5)气急:

为癌肿浸及胸膜而引起的胸水所致,严重时憋闷烦躁,不能平卧。

初期正气未大衰,表现为息高声粗,胸憋气急,多见实证。晚期邪毒盘踞日甚,肺之气阴俱损,则气短喘息而声息低怯,胸闷不甚急,因少气不足以息故动则尤甚,静而喜卧不耐劳作,气息低微,此为邪实而正虚。

6)其它症状:

早期有部份病人可见骨关节疼痛,晚期可见消瘦,癌瘤压迫或转移,可引起声音嘶哑,面颈部水肿,吞咽困难等症状。舌质紫暗或呈深红色,舌苔白腻或黄腻,脉象多见滑数、弦数或细数。

迄今为止,肺癌的病因尚未完全明了。但根据患者的起病经过和临床表现,可知本病的发生与正气盛衰和邪毒入侵有比较密切的关系。

1)正气内虚:

“正气存内,邪不可干”,“邪之所湊,其气必虚”。正气内虚,脏腑阴阳失调,是罹患肺癌的主要基础。正如《医宗必读·积聚》所说:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”。年老体衰,慢性肺部疾患,肺气耗损而成不足;或七情所伤,气逆气滞,升降失调;或劳累过度,肺气、肺阴亏损,外邪乘虚而入,客邪留滞不去,气机不畅,终致血行瘀滞,结而成块,

2)烟毒内侵:

清代顾松园认为:“烟为辛热之魁”。长期吸烟,热灼津液,阴液内耗,致肺阴不足,久则气阴亏虚,加之烟毒之气内蕴,羁留肺窍,阻塞气道,而致痰湿瘀血凝结,形成瘤块。

3)邪毒侵肺:

肺为娇脏,易受邪毒侵袭,如工业废气、石棉、矿石粉尘、煤焦烟炱和放射物质等,致使肺气肃降失司,肺气郁滞不宣,进而血瘀不行,毒瘀互结,久而形成肿块。

4)痰湿聚肺:

脾为生痰之源,肺为贮痰之器。脾主运化,脾虚运化失调,水谷精微不能生化输布,致湿聚生痰,留于脏腑;或饮食不节,水湿痰浊内聚,痰贮肺络,肺气宣降失常,痰凝气滞;或肾阳不足,失于蒸化水饮,水饮上犯于肺,酿湿生痰,进而导致气血瘀阻,毒聚邪留,郁结胸中,肿块逐渐形成。

辨证论治:

1)肺肾阴虚、痰热羁肺

症见咳嗽、痰少或痰白而黏(黏白痰为肺燥热的表现,不得误认作寒),或痰中带血。口干舌燥,潮热盗汗,舌红,苔薄黄腻,脉滑数。晚期多见消瘦。治宜养阴润肺,清化痰热。常用清燥救肺汤合苇茎汤加减。

2)肺脾气虚、痰瘀胶结

症见咳嗽,痰清稀或夹大量白色泡沫痰,短气,胸痛,乏力,食少,面色苍白,浮肿,大便干溏不定,舌淡,苔白腻,脉细弱。治宜健脾益气,化痰活血。方选导痰汤加味。

3)气阴两虚

症见咳嗽痰少,咳声低微,痰中带血,气短,神疲乏力,自汗盗汗,口干不多饮,舌质淡红,苔少,脉细数。治宜气阴双补。方选生脉饮加味。

4)阴阳两虚

症见面色晄白,咳嗽痰少,胸闷气急,动则喘促,汗出,耳鸣如蝉,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌淡,苔薄白,脉沉细,治宜补肾益肺,阴阳双调,方选生脉饮合二仙汤加减。

总之,肺癌是由于正气虚损,阴阳失调,邪毒乘虚入肺,邪滞于肺,导致肺脏功能失调,肺气贲郁,宣降失司,气机不利,血行瘀滞,津液失于输布,津聚为痰,痰凝气滞,瘀阻络脉,于是瘀毒胶结,日久形成肺部积块。因此,肺癌是因虚而得病,因虚而致实,是一种全身属虚,局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见,实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。其病位在肺,但因肝主疏泄,脾主运化水湿,肾主水之蒸化,故与肝、脾、肾关系密切。

肺癌的发生多与肺气不足,痰湿瘀血阻滞有关。肺癌早期,多见气滞血瘀,痰湿毒蕴之证,以邪实为主;肺癌晚期,多见阴虚毒热,气阴两虚之证,以正虚为主。临床上,多病情复杂,虚实互见。

肺癌是高度恶性的肿瘤,发展快,变化速。辨明邪正盛衰,是把握扶正祛邪治则和合理遣方用药的关键。一般来说,肺部癌瘤及症状明显,但患者形体尚丰,生活、活动、饮食等尚未受阻,此时多为邪气盛而正气尚充,正邪交争之时;如病邪在肺部广泛侵犯或多处转移,全身情况较差,消瘦,乏力、衰弱、食少、生活行动困难,症状复杂多变者,多为邪毒内盛而正气明显不支的正虚邪实者。

扶正祛邪,标本兼治是治疗肺癌的基本原则。本病整体属虚,局部属实,正虚为本,邪实为标。

肺癌早期,以邪实为主,治当行气活血、化瘀软坚、清热化痰、利湿解毒。

肺癌晚期,以正虚为主,治宜扶正祛邪,分别采用养阴清热、解毒散结及益气养阴、清化痰热等法。

临床上应根据虚实的不同,每个患者的具体情况,按标本缓急恰当处理。由于肺癌患者正气内虚,抗癌能力低下,虚损情况突出,因此,在治疗中要始终顾护正气,保护胃气,把扶正抗癌的原则,贯穿于肺癌治疗的全过程。并且在辨证论治的基础上选加具有一定抗肺癌作用的中草药。


肺心病

中医学文献中无“肺心病”之记载,但在“痰饮”、“咳喘”、“水肿”等病证中有类似的记载。

肺心病发展缓慢,除原有的胸肺疾病的各种症状外,主要是心肺功能受累。早期心肺功能尚能代偿,到晚期,则逐渐出现心、肺功能衰竭和其它器官受累的征象。

肺心病的症候以喘、咳、悸、肿四者为常见,这对探讨本病的发生、发展与诊治具有重要的意义。

肺为娇脏,外合皮毛。外邪侵袭,首先犯肺。肺气不宣,有失肃降,则发为喘咳。

咳喘一症有內外二因:

1〉外因有邪,多为实证。“邪之所湊,其气必虚”,故內因多为虚证。因此,哮喘病多为虚实并有之症。

2〉肺心病,病发于肺而累及于心,是肺为发病之源,心为受害之所,心主营血,肺主卫气,肺为相傅之官辅心而行血脉。肺病气滞而瘀阻,其终极必然累及于心,于是形成肺、心俱病,心气不足则心悸汗出,血瘀益甚,遂致水道不通而生水肿。

其次,肺心病之影响并非局限于肺心二脏。盖肺主通调,脾主转输,肾司开阖,若三焦决渎失权,则水湿泛滥。留于上焦则凝为痰饮,水寒射肺则咳逆上气,水气凌心则心悸气短;侵及中焦则纳减呕恶,脘腹胀满,大便溏泻,溢于肌肤则为水肿。

如病情不能控制,痰热壅盛者每可热入心包,或为痰迷心窍,而致嗜睡神昏、谵语躁动,成为肺脑重症。如痰涎壅盛而致肺气闭塞者,皆可导致内闭外脱,出现大汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝之险象。

肺心病的主要病损,是肺与心,而影响所及,则肺、心、脾、肾四脏俱病,这是中医的整体观念。

《黄帝内经》记载:“肺病者,喘咳逆气”,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,“ 五脏之久咳,乃移于六腑”。宋•杨士藏《仁斋直指》曰:“肺出气也,肾纳气也”,“肺为气之主,肾为气之本”。金•刘完素《河间六书》载:“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也,嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也”。《景岳全书》载:“咳嗽之要,止惟二证,何为二证?一曰外感,一曰内伤。……然内伤之嗽则不独在肺,盖五脏之精皆藏于肾,而少阴肾脉从肾上贯肝膈入肺中,循喉咙挟舌本。所以肺金之虚多由肾水涸,正以子令母虚也”。

痰蓄积逗留于气道,随喘息呼吸而上下,则生痰鸣,因此,保持呼吸道通畅,是治疗肺心病的成败关键之一。肺心病重点在排痰,要保持呼吸道通畅主要是稀释黏痰,使其从上口咯出。肺有上口而无下口,有痰必然从口咳出。对于咳喘痰鸣的治疗原则,应内外并重。缓解期以扶正培本,温肾健脾益气为主,发作期则以祛邪为主。

从中医辨证来看,肺心病本属于心、肺、脾、肾四脏俱虚,兼有痰饮内伏瘀血水肿。一旦外感风寒、时邪瘟疫或痰饮郁久化热,则原有的咳嗽、喘息、咯痰、心悸、紫绀等一系列证候显著加重。其间,心肺二脏同居上焦,一阴一阳关系十分密切。心主血脉,肺主气并朝百脉,辅心而行血脉。故肺病血瘀,必损心气。

《灵枢》载:“手少阴气绝,则脉不通,脉不通则血不流”,反过来又加重瘀血,血瘀则水道受阻而成水肿。《景岳全书》载:“凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行”。 《明医杂著》载:“肺受邪而上喘,则失下降之令,故小便渐短,以致水溢皮肤而生胀满焉。此则喘为本而胀为标,治当清金降火为主,而行水次之。脾土恶湿,外主肌肉,土能克水,若脾土受伤而不能制水,则水湿妄行,浸渍肌肉”。水既上溢,则邪反侵肺,气不得降而生喘矣。此则胀为本而喘为标,治当实脾行水为主而清金次之。

治疗肺心病浮肿,根据急则治标,缓则治本的原则,若邪盛肺气不宣,肃降无权,则当宣肺化痰为主,行水次之;若脾肾阳虚水湿泛滥,则当温肾健脾行水为主,而佐以宣肺化痰。由于浮肿与瘀血有关,可酌加活血化瘀之品。

肺心病因肺、脾、肾三脏俱伤,上则肺伤不能降气,中则脾虚不能运行,下则肾虚不能纳气,导致水液停积为痰为饮,上逆于肺则喘咳不宁,溢于肌肤,则发为水肿,肺伤及心,则心脉瘀阻。肺气既衰,易为六淫所侵,外邪引动伏饮,如痰蒙心窍,则神昏谵语,痰热内炽,热盛肝风内动,则四肢抽搐躁动不安,如额汗如油,肢冷脉伏,呼吸短促等,表示病情危笃,已入“喘脱”“喘厥”,需积极抢救。

肺心病可分为标实和本虚两个方面,标实包括痰饮、水气、或新感引动伏饮、血脉瘀阻等。本虚主要是肺、心、脾、肾诸脏之虚。其治疗原则应归纳为治标和治本二个方面:

1〉治标:1〉宣肺化饮,2〉清肺涤痰,3〉温阳行水,4〉通络化瘀。

2〉治本:肺心病缓解期以治本为主。治本大致有益气养阴和健脾益肾两个基本方法。

肺心病出现脑症,先当脱水醒脑,但同时不能放弃原有的开肺达痰抗感染等基本方案。冠心病重治气,风心病重在治血,肺心病重在治痰。本病本在肺标在心,急则治标,强心以控制心衰,原为要着,但病本在肺,肺气不宣,痰浊不化,则清气之来源竭绌,而心力衰竭难支,故宣肺达痰仍是基本要着。

慢性阻塞性肺病是一种慢性渐进性难治性疾病,后期常并发肺心病,严重地危及人类健康。在全球范围內,受慢性阻塞性肺病困扰的患者多达6亿,每年导致275万人死亡。世界卫生组织,2020年慢性阻塞性肺病将排在死亡原因的第3位,慢性致残原因的第5位。据不完全统计,我国慢阻肺患病率为8%。随着现代饮食方式的改变,加上环境污染日益严重,我国慢阻肺的发率正呈上升之趋势。

慢阻肺临床表现为咳嗽、咯痰、气喘、动则加重,胸闷,反复发作。属中医“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等病之范畴,是内科常见病、多发病、难治病。


咳 嗽

咳嗽一症,治之不易,肺为华盖,脏腑娇嫩,不但主一身之气,而且主宣发肃降,通调水道,外邪内患皆可导致咳嗽。咳嗽是临床上一种常见病症,同时也是一个以症状命名的病证。究其成因不外外感,内伤二途。或由外邪侵袭,肺卫受感,肺失宣降,因而发生咳嗽,或由其它脏腑病变,传至肺脏而为咳嗽。张景岳说:“咳证虽多,无非肺病”。陈修园说:“《内经》云,五脏六腑皆令人咳,非独肺也,然肺为气之市,诸气上逆于肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不离于肺。”

外感咳嗽由外邪所引起,多为实证。内伤咳嗽,多由脏腑功能失调而滋生,多为虚证或虚实挟杂证。在治疗上,治外感者药宜乎动,治内伤者药宜乎静。动药多属宣肺化痰降气之类,静药多为滋阴润肺收敛之属,这是处方选药的常规大法,必须严格把握。若外感咳嗽过早地使用静药,则每致咳嗽延绵不愈,亦有患者自认为咳嗽非大病,常自购川贝枇杷露,蛇胆川贝液,雪梨膏之类成品药,往往造成这种情况的发生。

临床上常见有喉痒剧咳者,给治疗带来了一定的困难。喉痒咳剧者,多见于急性支气管感染治疗不及时,而致迁延缠绵。其原因为病毒细菌混合感染后,经抗炎治疗,生物性致病因素虽已消除,但由于气道粘膜上皮的损伤,导致气道反应性增强,单用抗生素是难以奏效的,此时应以降低气道反应性为主进行治疗。在治疗用药中可加用防风,徐长卿,蛇床子等药。据现代药理研究表明,防风所含主要成分为挥发油和甘露醇等,除具有抗菌消炎作用外,尚能消除粘膜肿胀,提高对刺激物反应的阀值,降低气道粘膜对刺激性的敏感性。另外,《内经》曰“风胜则痒”,喉痒难忍,甚则痉咳,风胜之明征也。

咳嗽病中,现代医家干祖望教授首先使用了喉源性咳嗽这一病名,他认为这种咳嗽病与一般的外感咳嗽不同,它的病位在咽喉部,表现为咽喉干燥、痒,痒则咳,咳则呛,愈咳咽喉愈干、愈痒,喉痒则又使咳嗽加重。喉源性咳嗽其临床特点,主要为干咳无痰,呈阵发性或痉挛性咳嗽,上午较轻,下午较重,早期间歇性发作,后期可持续性咳嗽,语声低沉费力,并时觉喉间不适,常须“清嗓”,这种病人往往有慢性咽炎病史,若把这种咳嗽当作一般咳嗽治疗,大多数病人的治疗效果不理想。此时若用喉科“六味汤”(荆芥、防风、桔梗、生甘草、僵蚕、薄荷)治之有效。

在治疗咳嗽病时还应当注意,病邪如果还在表,必须要解表。


慢性咽炎

慢性咽炎是一种常见疾病,治疗颇难。患者常感觉咽喉中有异物,吐之不出,咽之不下,咯吐一些似痰非痰的粘液,严重时伴有咽喉疼痛,多属肺肾阴虚而致的虚火,或由气滞血瘀痰阻而致,郁而化火时也会出现咽部疼痛不适。治宜化痰祛瘀、养阴利咽。

咽喉痛一症,不外风、火、痰、虚四个方面,风、火、痰多为实证,其特点是咽喉疼痛重,吞咽困难,呼吸急促,咽喉发堵,粘膜焮红,肿胀。虚证咽痛的特点是咽喉微痛而干,多兼乏力、低热等虚证表现。临床上常见:

风热咽痛:发热、恶风、汗出,治宜疏散风热,方用银翘散加减。

湿热咽痛:因脾胃失运,湿热内蕴中焦,又感受外邪,湿与邪互结,阻塞咽喉,发为咽痛,疼痛剧烈,咽部生小泡,破后可形成溃疡,治宜清热解毒利湿,方用甘露饮加减。

郁火咽痛:属“喉痹”之急症,其特点是会厌水肿,吞咽非常困难,有时呼吸急促,发憋。因郁火结于咽喉,气机不利,其治疗原则一是降火,一是散结,方选宣痹汤(《温病条辨》)加减,药用防己、杏仁、苡仁、滑石、连翘、山栀、半夏、蚕砂、赤小豆皮、丹皮。

阴虚咽痛:系阴虚津伤,虚火上炎,蒸灼咽喉而致。其特点是咽部干痛,口干欲饮。属肺阴虚者,兼有干咳,治宜养阴清肺,方选养阴清肺汤,药用生地、麦冬、玄参、甘草、贝母、丹皮、薄荷、白芍。属肺肾阴虚者,多系素体阴虚,或房劳过度,相火上炎,可见腰膝酸软,耳鸣目花,虚烦失眠等症,治宜滋补肺肾、清虚热,方选知柏地黄丸加减化裁。

气阴两虚咽痛:既具有阴虚的症状,又具有气虚的见证,如疲劳后咽痛重,言语低微,全身乏力等。治宜益气养阴,方选百合固金汤加益气药治之。

脾肾阳虚咽痛:咽部异物感,梗梗不利,痰涎稀白,形寒肢冷、腰膝冷痛,舌体胖,苔白,脉沉细弱。治宜补益脾肾,温阳利咽。方选附子理中汤加减。

痰凝血瘀咽痛:咽部异物感,痰粘着感,焮热感,或咽微痛,痰粘难咳,咽干不欲饮,易恶心呕吐,舌质暗红,或有瘀斑瘀点,苔白或微黄,脉弦滑。治宜化痰散结,祛瘀利咽,方用会厌逐瘀汤加减。


慢性支气管炎

老年慢性支气管炎患者以气阴两虚为多,治节无权,宣肃失司,故滋益气阴、补肺固金为其重要一环。历代补益肺金之方甚多,惟生脉散最佳,以人参益肺气,麦冬养肺阴,五味子既可敛肺生津,又可收耗之气,如阴虚甚者,加南北沙参、百合等;气虚甚者加炙黄芪、炙甘草。

肾为水脏,主藏精,故滋水润金为肺阴不足常用之法,特别于老慢支患者尤为适宜。其症为咳喘气急,动则尤甚,形体瘦削,面颊潮热,腰膝酸软,头昏目眩,耳鸣耳聋,舌红少苔,脉细数等,方以六味地黄丸合生脉散化裁

脾为后天之本,气血生化之源,五脏皆禀受于此。肺气不足之因脾土亏虚者不为少见,故补益肺气而收效不显者,可从脾土求之。症如纳少神疲,四肢倦怠,少气懒言,中脘不适,大便溏泄;咳喘经久,气不接续,稍劳则甚,舌淡脉虚等一派脾土不足、中气亏虚者,非培补脾土无以使肺气旺盛,治以保元汤合补中益气汤化裁,兼寒者加少量干姜,与肉桂同用,既可温中散寒,又有“少火生气”之用。其量宜轻勿重,缓缓调治。

若肺气亏虚因肾阳失煦,徒温补肺气,补益中气不奏效者,当温养肾督,以煦补肺气,其症多为形寒肢冷,腰膝酸痛,面色清癯,咳喘气不续结,动则更甚,痰涎清稀,口淡乏味,溲清且频,舌淡润,苔白薄,脉沉迟等,方宜右归丸加紫河车、紫石英、胡桃肉、五味子等,坚持服用,或蜜丸缓投,常可收效。

如肺阴亏虚因脾阴不足所致者,症如喘咳气急,口干欲饮,纳差脘痞,面颊唇舌淡红,小便淡黄,大便或干或溏,脉虚濡且数等,非滋养脾阴无以建功,此与肾阴不足无以润肺者有别,六神散合生脉散加百合、北沙参、西洋参为佳,此乃培土生金之法也。

本病有有形之痰痹阻,故消祛痰浊对畅通气道,恢复正常吐纳具有十分重要的作用。痹阻气道与壅遏肺金之痰大致有寒热之分,其中以热痰更为常见。症如咳痰不爽,或痰黄质稠,或稀薄之中夹有黄豆大小之坚韧老黄痰,胸膈灼热憋闷,口干或喜饮,苔黄腻,舌红,脉滑数等。清化热痰之方以雪羹汤,苇茎汤最为合拍,葶苈子泽漆贝母海浮石等也可随证加入。

至于寒痰之阻遏,咳痰清稀,胸背憋冷,形寒肢凉,口淡多涎,面色青晦,舌淡润,苔白滑,脉沉弦紧等症,治以二陈汤加白芥子、细辛、皂荚、制南星等。

久咳络瘀,方书论之不多,就临床以久病入络推理外,诸如唇舌紫暗、胸膈闷痛、甲床紫暗按之不褪色,或痰中夹有紫色血块、口干不欲饮水、脉涩等症也足以说明之。致瘀之由除痰浊痹阻、气机郁遏等因素外,与经年久咳,由气及血,由肺累心,心主受损,血流不畅,脉络受阻之原因尤为有关。历代贤哲在制配治咳喘方剂时,也有佐辅活血祛瘀之品者,如苇茎汤中之桃仁、金沸草散中之赤芍、苏子降气汤中之当归等。

老慢支患者由于正虚邪实,一遇季节变更,或气候由暖转冷,乘虚袭入之客邪,则肺又首当其冲,如此内外合邪,郁遇太阴,咳喘之疾因此诱发或转甚者屡见不鲜。如终日洒淅恶寒,四末不温,此与肺之气阳虚弱虽有相似之处,但彼得衣被可减,此则不然,或头身酸楚,咽喉不利;气虚湿痰虽也有此症,但彼多短气身困,此多咽痛且痒;再如咳声重浊,鼻塞不通,时流清涕,舌淡上浮白薄之苔,脉浮寸显等症。临床所见外邪客袭,冒风感寒者十居八九,暑热而致者不过一二,故辛散宣透为常用之法,众多疏风解表宣肺方中,止嗽散为首选之方。此方单独先用也可,配伍相应内治方中也可。感寒甚者,三拗汤较宜;胃受暑热者,香薷饮同越婢汤化裁,务使客邪速去,咳喘之症辄愈大半,再针对正虚状况,稍事调理,临床诸症均可逐日缓解。


病毒性心肌炎

中医学中无病毒性心肌炎的病名,但根据其病程长短,病情轻重,及临床表现,可分别归属于“风湿”、“心悸”、“胸痹”等病的范畴中。

病毒性心肌炎多见于儿童及青壮年,以2030岁左右为最多,男性多于女性。病情有轻、中、重度的不同,临床差异比较大,病轻者症见心慌心悸,病重者可出现严重的并发症,甚至猝死。该病多为虚实夹杂,虚以气阴两伤为主,实以余热未清为多。治疗宜扶正祛邪,标本兼治。

补益气阴,甘凉为主,兼肃余邪,此法适用于头晕、倦怠、心悸、气短,舌质正常或稍红,脉细稍数或见促脉者,以生脉散加味。

补益气阳,甘温为主,兼肃余邪,适用于困倦乏力,心悸心慌,舌质淡白,舌苔薄白,脉迟结或虚数者,以归芪合生脉散加减。

病情经年不愈,易感冒,心悸心慌气弱者,加用玉屏风散(炙黄芪、白术、防风),重用炙黄芪,加淫羊藿、枸杞子、菟丝子等。

病毒性心肌炎以心慌心悸为主症,多见气阴两伤,故生脉散为必用之方,但人参一味宜随症选择。气虚甚宜甘温,红参可用,而阴虚有热者,即使兼有气虚,也只宜用白参、太子参或皮尾参,如用红参反会使心悸心慌加重。宜用甘温者,多属病程长,故还可用补肾补脾之药。

病毒性心肌炎可用食疗配合,如莲子羹,或用猪心加党参、麦冬、红枣炖服。


癫痫

癫痫是一个发作性的疾病。主要是因为脑内神经元异常放电,造成的阵发性的脑功能的障碍。癫痫病又称“痫病”、“痫证”、“羊痫风”、“猪婆风”等。“痫”字为“癎”字简化字,原字从“疒”、从“间”,间者,即指其病发作有时,间隔而作。

癫痫是以突然仆倒,昏不知人事,口吐涎沫,两目上视,肢体抽搐,或口中作猪羊叫声等神志失常为主要临床表现的一种发作性脑系疾病。

癫痫病多因先天或后天因素,如七情內伤,大惊大恐等强烈的精神刺激,饮食不调如过食醇酒肥甘,损伤脾胃,而致积痰內伏,脑部外伤(现代由于车祸、建筑业等引起的外伤性癫痫比以前大有增加),或先天遗传,先天禀赋不足如在胎儿时期受惊,以及难产,脑炎等,致使脏腑受损,痰、火、瘀为内风所触动,致气血逆乱,蒙蔽清窍而成。其病位在心脑,与肝脾肾有关。治疗时当以急则开窍醒神豁痰以治其标,控制其发作,缓则祛邪补虚以治其本,多以调气豁痰、平肝息风、通络解痉、清泻肝火、补益心脾、滋补肝肾等法治疗。总而言之,本病的治疗主要在风、痰、火、虚,特别是应当重行痰,而行痰又当顺气,顽痰胶固,需辛温开导,痰热胶着须清化降火。

大抵痫病初发多为阳痫,治以熄风涤痰泻火为主,痫病日久,多属阴痫,以补益气血,调理阴阳为大法。肝虚者养其血,肾虚者补其精,脾气虚者助其运,心气不足者,安其神,总以补虚为本。

有一种癫痫常被家长所忽视,这就是失神癫痫。它一般发生在48岁,女孩较多。这种癫痫发作的特点是来得快去得也快,患儿常见的临床症状是短暂的愣神,有时仅持续几秒钟,经常发生在上下楼、跑步玩耍、或大口喘气的时候。此时,小儿会突然两眼发直,叫之不应,有的眼皮还会不停地眨,最长可持续十几秒或几十秒。

另外,还有一部分不以抽风为症状的癫痫,如笑性癫痫,病人表现为突然出现莫名其妙的狂笑,又骤然止住笑声。又如光敏性癫痫,当患儿受到电视屏幕闪烁、舞厅内激光灯照射,会引起中枢神经元异常放电,从而引发癫痫。

癫痫病人会发生抽风,但并非只有癫痫才会导致抽风的发生,有许多疾病和应激情况也可以引起抽风的症状,如高热惊厥、缺钙、低血糖、急性酒精中毒、癔病等。有时必须做睡眠脑电图和视频脑电图检查才能确诊。


冠心病

心脏是人体的发动机,因为有了心脏才使血液获得了循环的动力。心脏分为左右两部份,左边较小,但肌肉发达。负责用高压把血液送到身体较远部份;右边压力不大,只负责把血液送到附近的肺脏。血液由心脏压出后,即在血管中流动循环,其中20%在动脉中流动,70%在静脉中流动,动脉输送充满氧气和营养的新鲜血液,静脉则负责回收含有二氧化碳的缺氧和新陈代谢后废物的血液。而整个心脏由冠状动脉供应的新鲜血液中获取营养和氧气。

冠心病是“冠状动脉粥样硬化性心脏病” 的简称,是一种由于供应心脏营养的血管一一冠状动脉发生狭窄阻塞、或血栓形成,导致冠状动脉循环障碍,引起心肌血氧供需之间平衡失调而导致心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病,亦称为缺血性心脏病。

因此冠心病的本质就是供应心脏本身营养的冠状动脉发生了粥样硬化,其要害就是心肌缺氧、缺血。

动脉是人体给组织器官输送营养和新鲜氧气的血管。动脉的管壁从里到外分为3层,即内膜、中层和外膜,其內膜纤薄而光滑,中层富有弹性,外膜具有提供血管壁本身营养的作用。由于某种原因,引发动脉管壁增厚、僵硬或弹性减退,医学上则称之为“动脉硬化”。

动脉硬化有3种类型,一是动脉粥样硬化,一种是动脉中层钙化,一种是小动脉硬化。由于中层动脉钙化和小动脉硬化,一般较少产生症状,故临床意义不大,而动脉粥样硬化最为多见,所以通常所说动脉硬化实际上指的就是动脉粥样硬化。

动脉粥样硬化其临床表现因受累的动脉不同而各异,因此,可分为主动脉硬化、冠状动脉硬化、脑动脉硬化、肾动脉硬化、肠系膜动脉硬化及四肢动脉硬化等不同类型。

由于随着人的年龄增长,体内的脂类代谢和血液凝固机制失去了平衡,血中的脂质(胆固醇等)沉积在动脉內膜上,此时,如果将动脉剖开来,就可以看到内膜上有隆起的灰白色斑块,象是受铺了一层煮烂的粥粒,表面粗糙、高低不平,这种变化引起动脉壁增厚、变硬,管腔狭窄,甚至堵塞,医学上称为“粥样变” 。粥样硬化如果发生在冠状动脉内,就称为“冠状动脉粥样硬化”,它是导致冠心病的主要原因。

冠心病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五个类型。

心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加,引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其临床特点为阵发性的胸骨后、心前区压榨性疼痛,并放射至左肩左上肢,并沿前臂內侧(左上肢尺侧)直达小指及无名指,与中医学所记载的手少阴、手厥阴心包络经脉循行路线基本相同,常发生于劳累和情绪激动之时。本病临床又分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛两类。不稳定心绞痛一般胸痛持续15钟,偶可持续15分钟,休息或服用硝酸酯、救心丸后症状可消失。

心肌梗死常常是突然发生,但有时也会有一些先兆症状,如以往无心绞痛史而突然出现心绞痛,或突然出现严重心律失常,一旦心肌梗死发作,则病情倍加紧急严重。其疼痛与心绞痛相似,多为阻塞感、紧缩感、压榨感,多在胸骨后、心前区,并向左肩臂、左前臂放射。疼痛范围比心绞痛更大,程度更剧,时间更长。

有的患者出现极度烦躁不安、大汗淋漓、有一种恐惧和濒死的感觉,这就是中医所说的“真心痛” ,其危险性很大,“旦发夕死、夕发旦死”。也有一些患者的疼痛并不典型或无疼痛,这种情况多见于老年人,可能是心肌梗死面积小,或老年人对疼痛敏感性降低所致。

几乎所有急性心肌梗死的患者都发生了心律失常,如早搏、心房颤动、心动过缓、传导阻滞等,有的患者首先出现的不是疼痛,而是突然发生原发性心室颤动或心脏停搏,甚至发生晕厥或突然死亡。

心肌梗塞出现后数小时或1周内发生低血压现象,其原因主要是心肌坏死,心功能下降,使心脏的排出量急剧减少,其表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤冷湿、脉搏细数,尿量减少、大汗淋漓、反应迟钝、甚则晕厥或休克。

心力衰竭常发生于心肌梗塞之后,有时也可在疼痛和血压下降好转之后,其原因主要是心肌坏死后心脏收缩无力,或心脏收缩不协调所致。其主要表现是呼吸困难、咳嗽、咳泡沫样痰、发绀、烦躁不安等急性左心衰竭的症状。

所有心血管疾病都可出现不同的心律失常。冠心病的心律失常与其它疾病引起的心律失常,既有相同表现,也有不同之处。以心律失常为主要表现的冠心病,多不伴其它心脏病。凡40岁以上的人出现严重的心律失常,若无其它疾病解释,则多半与冠状动脉硬化有关。

冠心病的心律失常,大致有以下几种状况:1。早搏:早博就是心跳的间歇现象,几乎所有的心脏病病人都可以出现早搏,有些健康的人也可能出现,那多是功能性的。凡40岁以上的人出现早搏,就可能与动脉硬化有关,若有心电图的缺血性改变,就更能证明是由冠心病所引起。2。心房颤动:是一种心律绝对不齐的现象,引起房颤的原因很多,但有的一过性房颤并不说明心脏有器质性病变。如房颤反复发作,且心电图出现缺血性改变,这就是冠心病的表现。3。心动过缓:心跳每分钟低于60次,称为心动过缓,一般健康人也可出现,但若少于50次以下,就有可能是“病态窦房结综合征”(病窦综合征)。凡40岁以上的人出现“病窦综合征” ,则大多由冠心病所引起,这种病可因心率缓慢,心脏排血量减少而引起组织器官缺血。如心率过慢,可引起心源性晕厥,严重者可突然死亡,必要时可安装心脏起搏器。4。传导阻滞:冠心病人可出现各种形式的传导阻滞。凡40岁以上的患者,无其它原因而出现2度或2度以上的房室传导阻滞、或心室内出现双支阻滞,就可以诊断为冠心病。

猝死,就是突然死亡,这种死亡出乎人们的意料,同时又不是人为事故所引起。冠心病猝死的原因主要是心室颤动,少数为心搏骤停,心源性休克,急性左心衰竭,或心脏破裂,死亡时间多发生在发病后1小时內,其诱因常为劳累过度、饱食、饮酒、暴饮暴食、心情激动、用脑过度、以及突遇寒冷刺激。猝死前多表现为胸闷、胸痛、或有心前区不适、心慌、气促、大汗淋漓等。  

冠心病心绞痛的发病多在年龄40岁以上的人群中,但现在有向低年龄发展的趋向,也就是说,年青人中也并非少见,值得重视。有高血压、高血脂、糖尿病及长期吸烟者易于发病。男性患者多于女性,劳累、情绪刺激情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为发病的病因。

本病属中医“胸痹 、“ 心痛” 病之范畴。

冠心病病位在心,但其整个病变过程无不与肝、脾、肾、肺密切相关。肝有主疏泄、疏畅气机的作用,即与气血能否正常循行有直接的关系;脾主运化,化生气血,脾运失常不健运,则易聚湿生痰,留滞血脉;肺主一身之气,气行则血行,气滞则血瘀;肾主元阴元阳,为一身阳气和阴气之根本,心阳有赖肾阳温煦及鼓动,肾阳不足,则心阳为之虚,肾阴不足,水不涵木,肝失所养,心肝火旺,耗损阴血等等。

冠心病的病机在于心脉不通,这一点中西医的认识颇为接近。如《灵枢。经脉篇》说:“手少阴(心)气绝则脉不通,脉不通则血不流” ,现代医学则认为本病是由于冠状动脉因粥样硬化,而致管腔闭塞或痉挛,卒然引起心肌短暂缺血、缺氧所致。中医学认为,心脉不通的原因,固然由于瘀血、痰浊、滞气,而瘀、痰、滞气而产生,但又是长期以来脏腑功能失调的结果。故瘀血、痰浊、滞气为标,而脏腑虚损为本,因虚致实,本虚而标实。当瘀血、痰浊、滞气交相为患,阻闭心脉,气血不能正常流通时,“不通则痛” 则疼痛猝然发作;而当疼痛缓解,或其发作的疼痛虽不剧烈,但缓缓不止,或发作频繁,而虚象毕呈,就要考虑既存在不通的一面,同时又存在气虚失于充养,血虚失于荣润的一面。

目前,中医对本病的辨证论治,多主张从本虚标实两方面来进行。以标实为主者,一般分为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊内闭、瘀血痹阻等证型。

寒凝心脉者用“当归四逆汤”温经散寒、活血通痹以治之。

气滞心胸者用“柴胡疏肝散”疏调气机、和血舒脉以治之,能活血且能调畅气机。

痰浊内闭者用“瓜蒌薤白半夏汤加味”通阳泄浊、豁痰开结以治之,当出现痰黄而粘稠、舌苔黄腻、脉象滑数者,为痰浊郁积而化热之象,用黄连温胆汤清热化痰以治之,若痰浊闭塞心脉,卒然剧痛,可用苏合香丸芳香温通止痛,若因于痰热闭塞心脉者用猴枣散清热化痰、开窍镇惊止痛。

瘀血痹阻者用“血府逐瘀汤”活血化瘀、通脉止痛以治之。

以本虚为主者,一般分为心气不足,心阴亏损、心阳不振等证型。

心气不足者用“保元汤” 补养心气、鼓动心脉以治之。

心阴亏损者用天王补心丹滋阴清热、养心安神以治之

心阳不振者用参附汤合桂枝甘草汤补益阳气、温振心阳以治之。胸痹病在临床多表现为虚实夹杂,寒凝、气滞、痰浊、瘀血等可相互挟杂或相互转化,心之气、血、阴、阳的亏虚也可相互兼见,并可合併它脏亏虚之证,病程长,病情较重;又可变生瘀血闭阻心脉、水饮凌心射肺、阳虚欲脱等危重病候。因此,临床治疗本病必须严密观察病情,灵活掌握,辨证论治,不可拘一方一法而统治本病。


老年痴呆症

老年痴呆症,包括老年性痴呆(真性老年性痴呆)、早老性痴呆(阿尔察默氏痴呆)和脑血管性痴呆等病。

老年性痴呆,系指老年期慢性进行性智力缺损,大多为脑组织弥漫性萎缩和退行性改变所引起的一种精神病。早老性痴呆与老年性痴呆无本质区别,但其发病年龄较早,多在老年前期就出现痴呆。脑血管性痴呆又叫脑动脉硬化性痴呆、或称为多发性脑梗塞痴呆,系多灶性各种大小的脑梗塞灶所致的认识功能全面衰退,为一种进行性疾病。

痴呆属老年常见病。古代中医学家对本病早有认识,张景岳指出癫狂痴呆“以其逆气在心,或肝胆二经,气有不清而然” 。其所谓“逆气在心” ,是指虚气上逆犯脑,乃下虚上实所致。下虚主要是指肾中元气虚,所以张氏立“七福饮”重用熟地、人参以培补肾中元气。所谓经脉“气有不清” ,即痰浊阻滞经脉为患。痰浊阻痹经脉,蒙蔽清窍,致神明失职,发为痴呆之症。陈士铎提出呆病与胃虚和郁痰相关,认为呆病“其始也,起于肝气之郁;其终也,由于胃气之衰。肝郁则木克土而痰不能化,胃衰则土不制水,而痰不能消,于是痰积于胸中,盘踞于心外,使神明不清而成呆病矣” 。王清任则认为老年痴呆是“脑髓渐空” 所致,还认为与瘀血闭窍有关,故立“通窍活血汤” 化瘀血通脑窍。

根据以上论述,结合临床所见,可见病因以内因为主,由于七情内伤,久病不复,年迈体虚等致气血不足,肾精亏虚,痰瘀阻痹,渐使脑髓空虚,脑髓失养。其基本病机为髓减脑消,神机失用。因此,本病的发生,不外乎虚、痰、瘀,并且三者之间互为影响。虚,是指气血亏虚、脑脉失养;阴精亏虚,髓减脑消。痰,指痰浊中阻、蒙蔽清窍;痰火互结、上扰心神。瘀,指瘀血阻痹、脑脉不通;瘀血阻滞,蒙蔽清窍。总之,本病以虚为本,以实为标,临床所见多为虚实挟杂之证。其治疗原则为虚则补之,以补益气血和补益阴精为主;实则泻之,以豁痰开窍、活血化瘀、通络为主。虚实挟杂,则宜分清主次,或先祛邪,后扶正;或先扶正,后祛邪;或标本同治,虚实兼顾。

现代医学认为老年智能低下是大脑的隐渐退化性变化所致,与衰老所致的储备力低下、免疫功能降低、适应力减弱、反应力迟钝有关,引起老年智能变化的主要原因尚无定论。

总之,本病以虚为本,以实为标,临床所见多为虚实挟杂之证。其治疗原则为虚则补之,以补益气血和补益阴精为主;实则泻之,以豁痰开窍、活血化瘀、通络为主。虚实挟杂,则宜分清主次,或先祛邪,后扶正;或先扶正,后祛邪;或标本同治,虚实兼顾。


失眠症

失眠是临床常见病证之一,虽不属于危重病症,但常妨碍人们正常的生活、工作、学习和健康,并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风等病证。顽固性的失眠,给病人带来长期的痛苦,甚至形成对安眠药的依赖,而长期服用安眠药物又可引起医源性疾病。

失眠多为情志所伤、久病体虚、饮食不节、劳逸失度等引起阴阳失调,阳不入阴而发病。病位主要在心,涉及肝、胆、脾、胃、肾。

失眠的发生,虽涉及心、肝、脾、胃、胆、肾的病变,但总关心神。酸枣仁汤是张仲景治疗“虚劳虚烦不得眠” 的主方,该方主次分明,配伍精当,为历代医家所推崇。方中用酸枣仁养心安神为主,佐以川芎活血疏肝,茯苓化痰理脾,知母清热滋肾,甘草和中以调和诸药。现代药理研究表明,酸枣仁中含皂苷、黄酮等成分,具有镇静催眠、安定神经、抗惊厥、镇痛及降体温、降血压等作用。

失眠发生多与脾胃不和、痰热中阻有关。《素问·逆调论》就有“胃不和则卧不安” 的论述。所谓“胃不和” 者,多因饮食所伤或痰浊中阻。现代研究认为,胃肠道含有大量的神经细胞,其数量与大脑相近,从胃肠到大脑的神经束比大脑到胃肠的神经束还要多,美国神经生物学家GershonMD将肠神经系统称为人体的第二大脑,认为其功能不仅独立主持着胃肠的功能活动,而且与某些精神疾病的发生密切相关。可见中医辨证从调中焦、化痰浊治疗失眠等神经精神疾病,是符合科学道理的。从临床实际来看,现在失眠患者中,因饮食不节、思虑过度而导致脾胃失和,痰浊内生,蕴久化热,上扰心神者并非少见。因此,见有痰多,或心悸、胸闷、口腻或干苦,舌苔白腻或黄腻,脉滑等证候的患者,可考虑用温胆汤合酸枣仁汤加减组方,以化痰和胃,养心安神。

上海市中医院中医睡眠病研究所最新研究表明,20岁以上成年人每天最佳睡眠时间为6小时30分。认为睡眠对于人的健康,就像呼吸和心跳一样重要,成年人每天能够保证高质量的睡眠,让大脑有充分时间休息好,其白天精神就可以调整到最佳状态,机体功能减退就会显著缓慢,这对人体身心健康都十分有利。体内促睡眠物质分泌较旺盛的时间是晚上10时左右。研究发现,慢波睡眠是最佳的睡眠状态,而慢波睡眠大多出现在10时左右;零点过后错过进入深睡眠的最佳时间再入睡,就很容易导致醒后疲劳,睡不安稳,睡眠质量下降,从而引发失眠症状。


帕金森氏病

帕金森氏病又称帕金森氏综合征,或震颤麻痹综合征,是一种较常见的神经系统疾病。本病的主要病理为黑质及黑质一纹状体通路变性,神经递质多巴胺与乙酰胆碱系统,以及组织胺与5-羟色胺系统内部平衡的破坏。

最早系统描述该病的是英国内科医生詹母。帕金森,当时人们还不知道该病归于哪一类疾病,称该病为“震颤麻痹” 。后来人们对该病进行了更为细致的观察,发现除了震颤之外,尚有肌肉僵直、写字越写越小等其它症状,但是四肢的肌肉的力量并没有受损,认为称麻痹并不合适,所以建议将该病命名为“帕金森病”。据研究维生素B6可遏制帕金森病发展,是因为其能够保护大脑细胞抵御在新陈代谢过程中所产生的自由基的伤害。许多食物中含有丰富的维生素B6,如菠菜、土豆、卷心菜、胡萝卜、香蕉、动物肝脏、鸡蛋等。除此之外,人体肠道内的某些细菌也可合成出维生素B6

其临床主要特征为进行性运动迟缓,肌肉强直及震 颤,突出的典型症状是震颤。原发性震颤麻痹综合征,病因至今不明,称原因不明性脑病。其它已知原因,如脑炎后、脑血管疾病、颅脑损伤、肿瘤及中毒引起者,则称为震颤麻痹综合征。

本病大多呈缓慢发展,徐渐进展,病程长达数年,甚至数十年。震颤是其突出症状,亦是首发症状。震颤多自一侧上肢的远端开始,然后逐渐扩展到同侧下肢,及对侧上下肢、下颌、口唇、舌及头部。一般来说,上肢的震颤比下肢重,其特点是比较粗大,有节律性,每秒48次,手指的节律性震颤,形成所谓的“搓丸性动作” ,安静时明显,随意运动可减轻,故名“静止性震颤” ,情绪激动时可使之加重,入睡后震颤完全停止。有不少患者的首先症状是肌强直,表现为肢体无力、发硬、不灵活,多从一侧上肢或下肢开始,以后逐渐累及同侧或对侧上下肢、躯干、面部、颈部肌肉。患者常呆坐,较少移动躯体或交换体位,由于肌张力的增强和运动减少,构成了震颤麻痹的特殊面容、姿势和步态。其面部表情呆板,很少眨眼,形成所谓的“玩具脸” 。患者头部前倾,躯干俯曲,上臂内收,肘关节屈曲,腕关节伸直,手指内收,拇指对掌,指关节伸直,髋关节及膝关节弯曲。行走时迈步困难,但一迈步后,即以极小的步伐向前冲去,越走越快,不能及时停步或转弯,称作“慌张步态” 。走路时,两上肢弯曲,几乎不见摆动。精细动作较难完成,表现为书写困难,所写的字弯曲不正,越写越小,称为“写字过小症” ,严重者,日常生活不能自理。由于口、舌、腭、咽部肌肉运动障碍,不能把唾液自然咽下,患者可大量流涎,严重者可发生明显的吞咽困难。大多数病人伴有植物神经功能紊乱症状,如多汗、皮脂溢出增多,皮肤发红发热,智力一般能保持,少有感觉障碍。

中医学认为,本病病机复杂,但它的实质还是本虚标实。其虚,主要是肝肾阴虚、气血两虚;其实为风、痰、瘀、火。

本病好发于老年人。人到老年,由于自然规律而衰老,易致肝肾阴虚。肝藏血而主筋,肾藏精而主脑髓,肝肾乙癸同源、精血同源。肝肾阴虚,精血亏少,筋脉失于濡养则肢体颤震、肌肉挛急而强直;脑髓失养则神失所荣,身失主持而失灵。久病阴虚,阴损及阳故亦可兼见阳虚而阴阳两虚之证。此外,由于气血亏虚,血不养筋者亦罹患此病。

肝肾阴虚,水不涵木,虚阳化风,《内经》中所说:“诸风掉眩,皆属于肝” 即指此而言,是谓肝风。另外,血虚亦可生风。此外,五志化火,食积化火,外邪侵袭,热极而生风。

痰由湿所化,素体肥胖、过食膏粱厚味,饮酒过度,思虑劳倦伤脾等,都可导致水湿内停,痰湿内蕴。痰湿内阻,筋脉失养而致肌肉僵硬强直,手不能持物,行动迟缓等。

肝肾阴亏,木失所养,疏泄不畅,气机失调而为滞,气行则血行,气滞日久则血瘀;或因气血两亏,气虚而不能推动血液在脉管中正常运行,血虚而血行迟涩亦可为瘀。瘀血阻滞,脉道不利,血行不畅,筋脉失于濡养而手足颤动、屈伸不利,此即为“血瘀生风” 也。

肝肾阴亏,虚火内生;痰湿内蕴而化痰火;气滞血瘀,日久化火,情志内郁,五志化火;食积化火。火邪在本病中多与它邪挟杂而使病情加重。

总之,中医学认为其病在筋脉,与肝肾脾等脏关系密切。其病理属本虚标实,本为气血阴阳亏虚而又以阴津精血亏虚为主,标为风火痰於为患。

说到帕金森氏病,不能不提到临床上另一个常见病,即面神经痉挛,该病多以单侧面神经抽搐为主要临床表现,睡眠不足及情绪波动则症状加重,多以芍药甘草汤治之。


中 风

中风病属危急重病,临床极为常见。其病因以积损正衰为主,病位在脑,常涉及心、肝、肾、脾,其病机多由气血逆乱,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床按脑髄神机受损的程度与有无神识昏蒙分为“中经络”与“中脏腑”两大类。论其病性,多为本虚标实,在本为肝肾阴虚,气血衰少;在标为风火相煽,痰湿壅盛,瘀血阻滞,气血逆乱。治疗方面,结合病类(中经络、中脏腑的不同)、病期(急性期、恢复期、后遗症期的不同)及证候特点,而采用活血化瘀、化痰通络、平肝熄风、清热化痰、益气活血、育阴熄风、醒神开窍、回阳固脱等法。中风病的治疗,应采用综合疗法,注意康复训练。在未发之前,如有中风先兆,必须积极防治。

中风猝然昏倒苏醒后,往往遗留偏枯。偏枯又称半身不遂。其病机,刘河间谓其病因烦劳则五志过极,火动而卒中;李东垣谓元气不足而邪凑之;朱丹溪谓因湿生痰、痰生热、热生风;叶天士谓为本体先虚,风阳夹痰壅塞以致营卫脉络失和;而王清任则认为,这些古代名家所论偏枯的病因病机,“皆是因风、因火、因气、因痰之论;所立之方,俱系散风、清火、顺气、化痰之方。有云气血虚弱而中风邪者,于散风清火方中,加以补气养血之药;有云阴虚亏损而中风邪者,于滋阴补肾药内佐以顺气化痰之品。”不是其主要的病因病机,其主因应该是元气亏损,兼以血瘀阻,故其“补阳还五汤” 的立法处方,重在补气,兼以活血通络。

中风病中西医在认识上是不同的。中医认为,中风病是在脏腑气血不足的基础上,遇有劳倦內伤、忧思恼怒、嗜食烟酒膏粱厚味等诱因的作用,进而引起脏腑阴阳失调,气血逆乱在脑,发生风火、痰浊以及闭塞脉络等病理改变。临床上,该病以神志昏蒙、半身不遂、口角歪斜、语言蹇涩或不语、偏身麻木为主要症状。

中风病临床按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙,分为中经络和中脏腑二大类型,两者的根本区别在于中经络一般无神志改变,表现为不经昏仆而突然发生口眼歪斜、言语不利、半身不遂;中脏腑则出现突然昏扑、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷蒙,并常留下后遗症。

中经络病情较轻者,35天即可稳定并进入恢复期,半月左右可望痊愈;病情重者,如调治得当,约于2周后进入恢复期,预后较好。但也有少数中经络重症,可在37內恶化,不仅偏瘫加重,甚至出现神志不清或中脏腑之证。中脏腑者则神志一直昏迷,一般预后不佳。中脏腑之闭证,经抢救治疗而神志转清,则预后较好。如由闭证转为脱证,是病情恶化之象,尤其是在出现呃逆、抽搐、呕血、戴阳、便血、四肢厥逆等变证时,预后则更为恶劣。

中风病机,朱丹溪独主痰湿亦有其独到之处。盖痰消则气顺,痰去则窍开,中风病人死于痰涎壅窒者多。故治中风之神昏窍闭者,豁痰清火以开窍,是为首要。而竹沥、天竺黄、胆南星、贝母、菖蒲、郁金是为要药。若痰热结于中焦,大便久秘不解,而苔垢脉实者,则当釜底抽薪,兼用大黄、芒硝以通腑。

西医认为,脑卒中又称为脑血管意外,出血性的有脑出血和蛛网膜下腔出血;缺血性的包括脑血栓形形成和脑栓塞。脑出血是由于脑动脉壁变性或破裂而大量的血液渗入脑实质的患者。脑血栓是在脑动脉硬化的基础上,在血流缓慢、血压偏低的条件下,血液的有形成分附着在动脉內膜形成血栓而发病。脑栓塞则是指颅外其它部位的各种栓子,随血流进入颅內动脉,使血管阻塞而发病。

脑出血发病虽然十分突然,但其病的形成,却是一个较为长期的过程,一般以风、火、痰、瘀为其潜在的病理基础。

风:即肝风,临床表现为眩晕、肢体震颤等症状。多由肝肾阴虚,水不涵木,阳亢化风而致。五志化火,特别是劳心思虑,心火暴盛,或因大怒而激动肝火,或饮食积滞化火,往往是引动肝风的重要因素。

火:指肝阳亢盛,或胃肠积热,症见颜面潮红、烦燥易怒,大便秘结。

痰:多由嗜食肥甘厚味、或饮酒过量,脾胃积滞,津液留聚而生痰;郁怒忧思,气滞而生痰。临床除胸闷、恶心、咯吐痰涎外,还见肢体、舌根麻木及发作性眩晕等。

瘀:脉象沉涩,舌有瘀斑瘀点,是瘀血证的表现。引起血瘀的原因,通常为气机郁滞,但阴虚血少、气虚失运也能导致血瘀。

风、火、痰、瘀互相联系,又互为因果。如瘀血內阻,津液运行失常,则聚而成痰;痰浊又影响气血的运行,而成为瘀血产生的原因;火旺生风,风助火势等等。正气先亏,邪积日久,一旦情志过激等因素影响而发病,则心火炽盛,肝阳暴张,虚风上窜,气血痰浊皆涌而上,神明无主,络破血瘀,于是猝然昏迷或一厥不醒。本病虽为本虚标实,而急性期却突出表现为邪实。当然也有因正气不支而元气暴脱者。到恢复期或后遗症期,则以正气虚损为主,显露出肝肾阴虚或正气不足的本象。

脑血栓形成常于安静休息、疲劳或睡眠时发病。多数病人因晨醒不能起床,或劳作时突感半身肢体无力而跌倒。通常神志清楚,血压偏高或正常。部分病人起病比较缓慢,起病前有头痛眩晕,记忆力减退,肢体麻木或无力、言语障碍等脑血管病先兆症状,12天后逐渐出现偏瘫由于病变血管部位不同,所以出现的症状也各异。重症患者可出现完全性偏瘫,甚至昏迷,但昏迷程度一般比脑出血轻,也可无障碍。

中年以上,元气先已亏虚。气为血帅,气行则血行,气虚无力推动血液,则血液为之凝滞,留而为瘀。元气之亏非止一时,瘀血之积亦非一日,故当患者休息、安静、疲劳或睡眠之时,因气血运行缓慢而发病。也有肝肾阴亏,肝阳上亢,化痰生风,肝风引动宿瘀;或平素体胖痰多,肝风內动,引动痰浊或痰、瘀互结,阻于血管,导致气血不流通而发病。

脑栓塞起病往往十分突然,多数病人在起病时有短暂的意识模糊,但其昏迷程度不象脑出血那样严重而持久。以2040岁左右有心脏病、肺部感染或骨折病史的年青人为多,其治疗原则与脑血栓相同,但须同时治疗原发病。


呃 逆

呃逆,俗称“打嗝”,古称为“哕”,又称“哕逆”。是指胃气上逆动膈,以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自止为主要临床表现的疾病。

病因主要是饮食不节,生活不规律,精神刺激,感受风寒,脾胃虚弱等,呃逆的病位在膈,病变的关键脏腑为胃,与肝、肺、肾相关。主要病机为胃气上逆动膈。治疗原则为理气和胃,降逆止呃。一般来说,凡呃逆声高气粗,而脉见滑实者,多宜清降;若声小气微,而脉见微弱者,宜多温补。大抵寒呃可温可散,寒去气可舒也。热呃可清可降,热去气可平也。气滞痰阻而呃,应化痰顺气,根据病邪之所在,而和之、清之、利之。阳明腑实肠道不通者,可下之。阳气虚弱宜温补脾肾;胃阴不足宜养胃生津,并注意适当加入和胃止呕、平降气逆之品。对于在重病中出现的呃逆,为元气衰败之象,应急予温补脾肾,扶持元气,或用益气养阴等法,以顾其本。

胃中寒冷者,治以温中散寒,降逆止呃,方选丁香散,药用丁香、柿蒂降逆止呃,高良姜、甘草温中散寒。若寒气较重,胸脘胀痛者,加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆;若寒凝食滞者,加莱菔子、槟榔、半夏行气导滞;若寒凝气滞,脘腹痞满者,加枳壳、厚朴、陈皮;若气逆较甚,呃逆频作者,如刀豆子、旋复花、代赭石以理气降逆;若外寒致呃者,可加生姜等。

胃火上逆者,治以清热和胃,降逆止呃,方选竹叶石膏汤,药用竹叶、生石膏清泻胃火,人参、麦冬养胃生津,半夏和胃降逆,粳米(可用淮山代)、甘草调养胃气。可加竹茹、柿蒂增强降逆止呃之力。若胃气不虚,可去人参改用沙参。若兼阳明腑实,腑气不通,痞满便秘者,可用小承气汤通利大便,顺气降火,使热从下泄,上病下取,呃逆自止。

气滞痰阻者,治以理气化痰,降逆止呃,方选旋复代赭石汤,药用旋复花下气消痰,代赭石重镇降逆,半夏、生姜化痰和胃,人参、甘草、大枣扶正益胃。若胃气不虚,可将人参、甘草、大枣减去,以防壅滞气机;若痰郁气滞化热,则加入黄芩、麦冬、竹茹以清热化痰;若痰湿明显,可加陈皮、茯苓,以加强化痰理气的作用。

脾胃阳虚者,治以温补脾胃,和中降逆,方选理中汤,药用人参、白术、炙甘草甘温益气,干姜温中散寒。可加吴茱萸、丁香温胃平呃,内寒重者,可加附子、肉桂。若呃声难续,气短乏力,中气下陷者,加补中益气汤。

胃阴虚者,治以益胃养阴,和胃止呃,方选益胃汤,药用沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津,滋养胃阴。可加炙枇杷叶、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。


高血脂症

血脂是指血液中的脂肪成分,主要有胆固醇和甘油三酯两大类。正常人血胆固醇(TC)正常参考值为3·95·2mmol L,其水平受年龄、家族遗传、饮食、精神等因素影响;男性高于女性,脑力劳动者高于体力劳动者。总胆固醇升高见于心脑血管病、糖尿病、肾脏病,长期吸烟、饮酒以及服用某些药物;减低见于甲亢、严重肝病、营养不良及服用雌激素等药物。甘油三酯(TG)正常参考值为0·571·7mmol L,其水平受饮食影响较大,进食高脂肪、高糖、高热量食物后可明显升高。甘油三酯升高见于肥胖症、冠心病、动脉硬化、糖尿病、痛风等。降低可见于甲亢、严重肝病和营养不良。高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)正常参考值为1·041·56mmol LHDL的主要作用是将外围组织内的胆固醇转运至肝脏利用,因此,具有抗动脉粥样硬化的作用。其降低见于动脉粥样硬化、感染、糖尿病、慢性肾功能衰竭以及应用某些药物。低密度脂蛋白胆固醇(LDLC),由于LDL富含胆固醇,其经过氧化后进入血管的内皮下引发一系列炎症反应,形成动脉粥样斑块。当斑块破裂时,引发凝血反应形成血栓,导致不稳定心绞痛、急性心肌梗死,甚至猝死。LDLC是冠心病的首要危险因素,是动脉粥样硬化的主要病因。医学研究证实,降低LDLC能显著降低心血管疾病风险,积极降低LDLC的治疗可使人体内动脉粥样硬化斑块消退。

高血脂症又称高脂蛋白血症。属中医“痰湿”、“浊阻” 、“肥胖” 等范畴。古人早已注意到它的存在和危害。如《素问·生气通天论》:“高梁之变,足生大疔”,《三因方》:“饮食饥饱,生冷甜腻聚结不散,或作痞块,膨胀满闷”,《医学心悟》:“人身之贵,父母遗体,食欲非宜,疾病蜂起,外邪乘此,缠绵糜已,浸淫经络,凝寒腠理,变证百端,不可胜记” 。   

饮食物质对维持人体有着重要的竟意义,若是脏腑功能失调就会影响到饮食物的正常消化吸受而变生疾病。在高脂血症形成发展的过程中,以脾、肾、肝、心等脏关系十分密切。脾气不足,运化功能失常,使得湿浊内生,阻遏经脉;肝气郁结,肝阳上亢,木旺乘土,使脾胃蕴热,运化失司,痰热内聚,久之阻塞经脉而发生胸痹。据报道,研究表明高密度脂蛋白及高密度胆固醇水平下降是高脂血症患者体内脂质代谢紊乱的主要表现。而HDLHDCC的含量与肾有密切关系,肾虚病人含量就呈降低状态。

高脂血症病人应注意其临床并发症,如冠心病、糖尿病、肥胖、高血压、胆石症等。

脂肪肝是指由于肝脏本身及肝外原因引起的过量脂肪在肝内持久积聚所致的疾病。其临床表现与脂肪浸润的程度成正比,以肝脏肿大为最常见症状,其次是肝区痛及压痛,食欲减退,恶心呕吐,腹胀,少数可有轻度黄疸,严重时则见腹水和下肢浮肿等。本病属于中医学“积聚” 的范畴,且与肝郁、痰湿、瘀血有关。总之本病的发生,多因长期过食高脂肪、高胆固醇饮食,长期过量饮酒,肝炎治疗后期体重增长过快等所致。

本病病机特点为湿热痰瘀阻滞,肝胆疏泄失调,治疗时肝气郁滞偏重者,可用我研制的“降脂强身片” 为基本方,适当加入疏肝理气,健脾和胃之药。

肥胖是由于人体內脂肪堆积过多所致,分为单纯性肥胖与继发性肥胖两大类。一般所指的肥胖病为单纯性肥胖即体重超过标淮体重的20%以上,即可称为肥胖。

肥胖病的发生原因较多,常见的原因为“饮食不节,入多于出” ,导致脂肪在体内堆积。《素问·奇病论》:“夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之人所发也。此人必数食甘美而多肥,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渇。”说明脾热、消渴、肥胖与饮食有密切的关系。《素问·通评虚实篇》:“凡治消痹仆击,偏枯痿厥,气满滿发逆,甘肥贵人,则高粱之疾也。”说明中风、半身不遂、痿弱乏力、厥逆均与肥胖有关,是喜食膏粱厚味,肥美之品的结果。《素问·阴阳应象大论》说:“年四十阴气自半,起居衰矣。年五十而体重,耳目不聪明矣。”说明中年以后,身体由盛转衰,活动减少,代谢功能低下,故易发胖。从一组调查数据显示,父母肥胖的,其子女肥胖发生率在60%以上,说明肥胖与遗传有一定的关系。

总之,高脂血症是由于在脏气虚衰、饮食不节、七情劳倦所伤而形成的本虚标实之证。其临床表现也颇复杂,因此要根据血脂增高的程度、体质强弱、饮食多少等情况而采用健脾、利湿、和胃、化痰、清热、舒肝、利胆、补肾、活血等方法治疗。


溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎又名原发性结肠炎、特发性结肠炎、非特异性溃疡性结肠炎、慢性远端结肠炎和血栓性结肠炎。是一种不明原因的直肠、乙状结肠非特异性炎症。主要症状为腹泻、腹痛、粘液血便,多伴有里急后重等症状,反复发作,经久不愈。与中医的“久泄” 、“久痢” 、“休息痢” 等病证相似。

本病起病缓慢,以急性发作开始者极为少见,患者往往不能准确记忆起起病日期,以病程长,反复发作为其特点。发作时的诱因有饮食失调、精神刺激、过度疲劳、或感受寒凉和继发感染等。

患者最常见的初发症状为腹泻,反复发作,长期不愈,轻者每天腹泻24次,鸭溏便,混有血脓和粘液。重者每天腹泻可达1030次,粪便往往呈血水样,甚至大便失禁。有的患者在腹泻时伴有里急后重感,有的患者多在清晨或饭后腹泻,有的患者便秘与腹泻交替出现。

患者腹痛,以下腹部为甚,常为阵发性痉挛性饺痛,以腹泻时最为显著,排便后绞痛缓解,转为持续性隐痛。

其它的伴随症状还有:食欲不振,恶心呕吐,上腹部饱满撑胀,部份患者在左下腹能摸到腊肠样条索状快状物,这是由于结肠增厚或痉挛引起的“包块” 。其消化道外症状还有发热(多为低中度发热),消瘦,肝脏肿大,或见关节疼痛等。

本病的病机为:外邪入侵,或饮食不节,或情志抑郁,或气滞血瘀、痰饮,均可损伤脾胃,酿湿生热,下注大肠,导致腑气不通,气血壅滞,蒸腐化脓,而见腹痛腹泻、脓血粘液便。腹泻日久,正气损伤,脾肾阳虚,以致引起遇寒则甚,清晨必泻,反复发作,缠绵难愈等临床症状。

汗 证

汗证是指由于阴阳失调,腠理不固,而致汗液外泄失常的病证。其中,不因外界环境因素的影响,而白昼时时汗出,动则益甚者,称为自汗。寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗,亦称为寝汗。

正常的出汗是人体的生理现象,而自汗和盗汗则是汗液过度外泄的病理表现。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》中说:“夫自汗者,朝夕汗自出也。盗汗者,睡而出,觉而收,如寇盗然,故亦名之” 。

临床上,一般多认为“阳虚自汗,阴虚盗汗” ,其实未必尽然。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中说:“竟有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤”。《景岳全书·汗证》中说:“自汗盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也” 。《丹溪心法·自汗》曰:“盗汗属血虚、气虚”。

萍乡地区民间治疗本病多喜用野麦子炖精肉,疗效并不理想,缘因所用的野麦子为燕麦而非浮小麦也。

盗汗一证多由阴虚火旺,营阴失守所致。患者素体阴虚,水不济火,迫津外泄,营阴不守,卫外不固,故见发热盗汗。当归六黄汤其配伍有两个特点:一是滋阴养血与清热泻火药并进,标本同治,使阴固则水能制火,热清则不再迫津外泄;二是益气固表与滋阴清热相配,内外兼顾,使营阴内守,卫外固密。

另外,还有两大腿内侧亦有汗出者,一年四季均会发生,称为阴汗,临床上并不少见。沈金鳌在《杂病源流犀烛》一书中谈到用“安肾丸”一方治疗

绿汗一症多为肝经湿热、气滞厥阴所致,治宜疏肝解郁、清利湿热,方用逍遥散加减主之。

小儿睡眠头身汗出,不思饮食,口渴喜饮较多,腹胀便结或偏溏,舌质红,苔心厚腻者,多属食积胃热津伤,宜养阴清胃

头汗出,齐颈而还,多见于绝经期或老年妇女,寐时无汗,延至天明则头汗出,伴口苦腻、烦躁、小便黄、大便不畅、舌质红、脉弦数,此乃湿热之邪随肝气而上逆,用龙胆泻肝汤合四苓汤治之。

中年人参加消耗体力、多流汗的锻炼能延年益寿,主要是因为大量的活动能增加血管弹性、消耗过多的脂肪,又可有效地从汗腺中排出过多的新陈代谢的“废物” ,使人发生心血管疾病的可能性减少。同时,运动能增强人的心理健康,减轻精神压力,改善胃肠功能和促进新陈代谢,从而使高血压、糖尿病和结肠癌等病的发生率降低。


痞满证

痞满证以心下痞满而不痛为主,并多兼呕利肠鸣等,这是因为以太阳邪热内陷阳明与太阴,寒热虚实夹杂,中焦痞塞不开所致。心下痞一证,为临床常见。所谓心下,是指胸剑突之下的胃脘部位;痞,为“满而不痛” 的自觉症状。病人可因此而引起嗳气、呕吐、下利等,迁延不愈,往往导致脾胃气虚,甚至全身羸瘦。

历代医家对心下痞形成的原因作了各种探讨。对于其邪陷于何处,归纳起来大致有三种见解。

1)邪陷于里论:如钱天来说:“脉浮而紧,寒邪在表之脉,麻黄汤证也。而复下之者,言不以汗解而反误下之也。紧反入里者,言前所见紧脉之寒邪,因误下之虚,陷入于里而作心下痞满之证也。此不过因表邪未解,误下里虚,无形之邪气,陷入于里而成痞耳。”

2)邪陷胃外论:尤在泾:“阳邪内陷,止于胃中,与水谷相结,则成结胸。阴邪内陷,止于胃外,与气液相结,则为痞。”

3) 邪陷胸膈论:唐容川说:“盖紧脉是寒闭其火,浮紧主在表,则为皮毛腠理间病;沉紧主在里,日反入里者,谓本浮而反沉,主从外而入内,故主陷入胸膈而为痞也。”

以上三家论述邪陷的部位略有出入,究其所因,似应以误下,胃气受伤,气机升降失常,以致寒热互结,滞于胃脘而成为痞。《张氏医通》却道出了“痞”形成的真谛,他说:“天地不交而成痞,此脾之清气不升而下溜,胃之浊气不降而上逆”。对此,朱丹溪即早有发挥,《丹溪心法>云:“痞与否同,不通泰也。由阴伏阳蓄,气与血不运而成。处心下,位中央。瞋满痞塞者,皆土之病也。与胀满有轻重之分。痞则内觉痞闷而外无脉急之形也。有中气久虚,不能运行精微为痞者;有过服消克,不能舒化饮食为痞者;有湿热太甚,痰气上逆阳位为痞者。”,脾为太阴湿土、胃为阳明燥土,脾胃居于中焦,执中央以运四旁,为中焦气机升降出入的枢纽。寒热互结,升降失常,故为心下痞病机之关键,由于其病变的重点在于气,故仲景又称之为“气痞”,以示与水热互结的“结胸” 有所不同,亦即辨证的着眼所在。

在临床上,如结胸、心下支结,饮悬胸胁和痰壅胸中,与心下痞颇相类似,宜加鉴别。

痞满是由表邪内陷,饮食不节,痰湿阻滞,情志失调,脾胃虚弱等导致脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞而成的以胸脘痞塞、满闷不舒,按之柔软,压之不痛,视之无胀大之形为主要临床特征的一种较为常见的脾胃病证。按部位可划分为胸痞、心下痞等,心下即胃脘部,故心下痞又可称为胃痞。

胃痞在古代文献中称为痞、满、痞满、痞塞等,今之多用于西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良、慢性肝炎、肝硬化等疾病,出现以胃脘部痞塞,满闷不舒为主要表现的辨证论治。

脾胃同居中焦,脾主升清,胃主降浊,共司水谷的纳运和吸收,清升浊降,纳运如常,则胃气调畅。若因表邪内陷入里,饮食不节,痰湿阻滞,情志失调,或脾胃虚弱等各种原因导致脾胃损伤,升降失司,胃气壅塞,即可发生痞满。

胃痞的病机有虚实之分,实即实邪内阻,包括外邪入里,饮食停滞,痰湿阻滞,肝郁气滞等;虚即中虚不运,责之脾胃虚弱。实邪之所以内阻,多与中虚不运,升降无力有关;反之,中焦转运无力,最易招致实邪的侵扰,两者往往互为因果关系。如脾胃虚弱,健运失司,既可停湿生饮,又可产生食滞内停;而实邪内阻,又会进一步损伤脾胃,终至虚实并见。另外,各种病邪之间,各种病机之间,亦可互相影响,互相转化,形成虚实互见,寒热错杂的病理变化,为痞证的病机特点。总之,胃痞的病位在胃,与肝脾有密切关系。基本病机为脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞。其治疗原则是调理脾胃,理气消痞,并按虚实而治,勿犯虚虚实实之戒。

腹胀满有寒热虚实之别,一般来说,属寒的腹胀满必按之濡软,弹之声浊,并多兼有小便清,大便泄泻,舌苔白,脉沉迟无力等证;属热的腹胀满必腹皮绷急,弹之声清,并多兼有小便赤,大便秘结,舌苔黄,脉沉数有力等证;属实的腹胀满必拒按而脉实,邪不去则腹满不稍减;属虚的腹胀满必喜按而脉虚,多劳多思多食则腹胀满加重,少劳少思少食则胀满减轻。阳明病的腹胀满证属热属实,治宜承气汤等攻下法;太阴病的腹胀满证属寒属虚,治宜理中丸等温补法。而厚朴生姜半夏人参汤所主治的发汗后腹胀满是属太阴虚寒所致,因此本方和理中丸同属太阴温补法,但本方补中有攻(人参一两、厚朴半斤),它和功专温补的理中丸同中有异。凡太阴病气虚较甚而气滞不甚者,宜用理中丸主治;气滞较甚而气虚不甚者,宜用厚朴生姜半夏甘草人参汤主治。

脾虚腹胀是多种疾病的常见症状,一般以午后或晚上腹胀难忍,医家多以脾虚立论,施以补中益气汤,或四君子汤等,效果一般,甚至无效,其因就在于未能分清脾虚与气滞之孰轻孰重。

临床上,功能性消化不良是一种最常见的功能性胃肠病。指具有上腹痛胀、嗳气、纳差、恶心、呕吐等上腹不适症状,经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征,症状可持续或反复发作,病程一般规定为超过1个月,或在12个月中累积超过12周。多有饮食、精神等诱发因素。本病可归属于“腹痛”、“痞满”等病范畴。

功能性消化不良可分为虚实两型进行辨证论治:

1)实证多兼郁热:上腹胀痛,或饱胀拒按,嗳气不适或嗳腐吞酸,食欲不振,常伴有胸闷、胁痛、恶心、呕逆、情绪郁闷,大便秘结或完谷不化,舌苔白厚或薄黄而腻,脉弦滑。治宜理气运脾、消食和胃,方选越鞠保和丸加减

2)虚证多属虚寒:上腹隐痛,喜温喜按,遇寒凉则气逆频频或恶心呕吐,食欲不振,食后腹胀,面色萎黄,神疲乏力,大便稀溏,舌淡苔薄,脉沉细或缓弱。治宜温脾温中,用黄芪建中汤加减。

3)虚实夹杂者多为肝郁脾虚:腹胀胁痛,食欲不振,困倦乏力,嗳气,头晕心烦,大便溏滞不爽或秘结不畅,每遇精神刺激或妇女月经即潮,则症状往往加重,苔薄白,脉弦细。治宜梳肝健脾,方用逍遥散加减。

目前已知HP是慢性胃病的致病菌,从现代病因学、细菌学角度来看,HP的致病作用相当于外邪入侵胃脘。HP生存环境独特,主要局限在人的胃窦等处。半夏泻心汤,原方主治心下痞满、呕吐或干呕、肠鸣下痢诸症。据实验证明,发现对HP有一定抑杀作用,其单味主药黄芩、黄连的HP药敏作用明显,加之半夏泻心汤证患者HP感染明显居高,故从病因、细菌学角度讲,此心下之“邪”可以说与HP感染有关。根据中医“邪之所凑,其气必虚”这一理论和现代证病结合学说,可以认为,人体在因各种因素造成脾虚证候时,HP易于感染定居,形成或加重胃脘局部“痞”“ 热”的表现。而半夏泻心汤在以健脾药改善整体抗病环境的同时,可通过抑杀HP的药物起到祛“邪”的直接作用,故有较好的治疗效果。以上属于相对稳定条件下的慢性HP感染,当HP大量存在发生急性感染或人体内外环境发生较大改变时,则证随病转,可表现为除半夏泻心汤证以外的证型,急性期可见脾胃湿热为主的证候表现。


上消化道出血

上消化道出血是指食管、胃、十二指肠及胰腺、胆道的出血而言,是临床常见急症之一,以呕血及/或黑便为主要临床表现。属中医学“呕血”、“吐血”、“便血” 之范畴。

急性上消化道出血,临床症状的轻重取决于出血量、失血的速度、出血前机体的健康情况,有无其它疾患以及血红蛋白水平。常突然起病,其主要症状有程度不同的贫血、便血及/或吐血。

少量出血或缓慢中量出血,可无明显症状,或仅有轻度头昏。

急性大出血,则可发生休克的表现,如心悸、冷汗、口渴、恶心、上腹不适、畏寒、烦躁、昏厥等,体检时,面色苍白、皮肤湿凉、心率加速、血压下降。

由于原发病的不同,还可出现不同的症状和体征:

如溃疡病出血,常有饥饿性上腹部疼痛及反酸史,出血前疼痛加重,出血后疼痛消失。

门静脉高压、食道、胃底静脉曲张破裂出血者,常有肝硬化的症状及体征,以突然大量呕吐鲜红色血液,出血后脾脏缩小为特点。

胆道出血多有胆绞痛及黄疸等病史。

胃病史较短,伴食欲不振,贫血、消瘦,尤其是40岁以上的男性,须警惕胃癌的可能。

呕出血液的颜色取决于出血量的多少,和血液在胃内停留时间的长短,可呈鲜红色或暗红色,亦可呈咖啡色或黑色。

吐血是从胃中经口吐出或呕出,故其病主要责之于胃。临床上由胃中积热,肝郁化火,脉络瘀阻,逆乘于胃,阳络损伤所致者,颇为多见。但亦可因脾气虚损,或气衰血脱、血失统摄而致吐血。或因他脏影响,导致胃络受伤而引起吐血。

1)饮食所伤,胃中积热:由于平素嗜食肥甘,饮酒过多,以致湿热郁结于胃,湿热郁久化火,灼伤胃络;或平素嗜食辛辣之品,燥热蕴结,胃火内炽,扰动血络而外溢而外溢,血随胃气上逆而成吐血之症。暴饮暴食,胃络受伤,亦可造致吐血。

2)肝郁化火,横逆犯胃:暴怒伤肝,或情志不畅,肝气郁结,郁而化火。肝火犯胃,损伤胃络,或素为胃热之体,复因肝火扰动,气逆血奔而致吐血。

3)劳倦所伤,脾虚不摄:劳倦过度,脾胃受损,或久病脾虚胃弱,或因素有脾胃虚寒,而又饮冷,以致寒郁中宫,皆可致脾气虚弱,则又不能统血,血液外溢,而为吐血之症。

临床上,常见:

1)胃中积热:

症见:脘腹胀闷,甚则作痛,吐血紫暗或呈咖啡色,常混有食物残渣,大便色黑如柏油状,口干口臭,喜冷饮,舌红,苔黄而干,脉弦滑数。

治宜清胃泻火,化瘀止血。

方选泻心汤合大黄止血散加减。

胃气上逆,恶心、呕吐者,加代赭石、竹茹、旋覆花、枇杷叶和胃降逆。

舌干红,苔少,口渴喜冷,加生地、芦根、麦冬、石斛清养胃阴。

出血量多成块者,加茜草、丹皮等。

2)肝火犯胃:

症见:吐血鲜红或紫暗,大便色黑如柏油,口苦目赤,心烦易怒,,失眠多梦,或有黄疸,右上腹部疼痛,或见蜘蛛痣,肝脾肿大,舌红苔黄,脉弦数。

治宜泻肝清胃,凉血止血。

方选龙胆泻肝汤合大黄止血散加减。

吐血不止,兼见胸脘满闷,口渴不欲饮者,可合用花蕊石3g13次。

3)脾不统血:

症见:吐血缠绵不止,时发时愈,血色暗淡,大便漆黑稀溏,面色苍白,唇甲淡白,神疲乏力,心悸头晕,腹胀纳呆,舌淡,苔薄白,脉细弱。

治宜健脾益气,温中止血。

方选归脾汤合大黄止血散加减。

常用药物:大黄止血散、人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等。

4)气随血脱:

症见:吐血盈碗倾盆,大便溏,色黑量多,甚则紫红,伴见面色苍白,心悸眩晕,烦躁口干,冷汗淋漓,四肢厥冷,尿少,神志恍惚或昏迷,舌淡,脉细数无力或微细欲绝。

治宜回阳固脱、益气摄血。

用独参汤、参附汤、生脉散加减。

在中医文献中有不少以泻下药大黄为主治疗消化道出血症的记载,如《伤寒论》治阳明证蓄血下黑屎的抵当汤,《金匮要略》治疗吐血衄血的泻心汤等,方中都含有大黄。对于应用大黄治疗血症的适应症,自古以来就有两种不同意见。一种意见是大黄只能用于实证出血,凡血分无热郁结积者应列为禁忌;另一种意见是举凡血症,不论虚证或实证,均可应用大黄。

上消化道出血患者一般都有气血虚弱的虚证表现,但对消化道本身而言,则表现为络伤血溢,气滞血瘀,当属实证,正如虞花溪所说:“实者,邪气实也,或外闭于经络,或内结于脏腑,或气血壅而不行,或血流而凝滞……”。唐容川亦指出:“血入胃中,则胃家实,虽不似伤寒证,以胃有燥屎为胃家实,然其血积在胃,亦实象也……”。由此可知,上消化道出血为本虚标实之证。

对本病的治疗,本着急则治其标的原则,当以祛瘀为先。如何梦瑶在《医碥》一书中指出:“凡血妄行瘀蓄,必用桃仁、大黄行血破瘀之剂,盖瘀败之血,势无复返于经之理,不去则留蓄为患,故不问人之虚实强弱,必去无疑。”唐容川在《血证论》中也提出,对血积在胃的胃家实,治必“亟夺其实”,同时又指出:“瘀血未除而补之,是助贼为殃”,如果瘀血不去,则“虚因实而难复,实以虚而益猖” 。

对急症治标的临床选药,张景岳主张“精简轻锐,适当其可”(《景岳全书· 小儿则总论》),认为“看病施治贵乎精……既得其要,但用一味二味,便可拔也”(《 景岳全书·传忠录论治篇》)。鉴于大黄味苦寒,能“平胃下气”(《 名医别录》),“主下瘀血”(《 神农本草经》),“于血分之病奏绩殊多”(《 本草述钩元》),因此,仅选用大黄一药,清热降气、祛瘀止血以治其标:对血出过多,气血虚者,则加用静脉补液或输血以兼治其虚。经实践证明这一治疗方法是行之有效的。

在我国应用大黄于临床已有2000多年的历史。近年来的药理实验表明,大黄能加强结肠蠕动,而不加强胃与十二指肠蠕动,故对胃与十二指肠溃疡本身无害。它含有许多鞣质,有局部止血作用,对溃疡面本身也有一定的保护作用。

大黄内既含有致泻的成分大黄酸二蒽酮甙(番泻甙类),又含有引起便秘的成分鞣质,故在体内能互相制约,不致腹泻过度,不会因腹泻过多而出现低钾、低钠等不良反应。相反,由于大便次数增多,使瘀血及时排除,吸收热迅速消退,有利于血管平滑肌收缩而促进止血,提早康复。而且由于大便次数增多,可以不致掩盖矛盾,如果再有出血,可及时发现,及时处理。总之,服大黄后便次增多是好事而不是坏事,毋需顾虑。如遇个别腹泻次数特别多者,可鼓励病人多吃流质饮食,必要时给予静脉输液。

患者在服药过程中约有95%的病人,在大便前有脐周疼痛,排便后疼痛自除;有7%左右的患者伴恶心呕吐,一般不需要处理,不必中止服药,个别严重者可加用针灸或肌注阿托品。

上消化道出血是内科急症之一,据近年来国内外资料报道,上消化道出血,以胃及十二指肠溃疡出血为最多,其次是肝硬化并发食道或胃底静脉曲张破裂出血,再次为慢性胃炎、胃癌和胃粘膜脱垂等,因其多起病急速,出血量大,病因比较复杂,病位多,证候类别多,若救治不及时,常可导致昏厥、虚脱等危候,故本症首先应当采取急救措施。除西医的扩容、止血、急诊胃镜下止血,肝硬化所致食道或胃底静脉曲张破裂出血,用三腔管压迫止血等方法外,在“急则治标”的原则的指导下,近年来有关中医药常用的急救止血方药的研究特别活跃,并取得了一些成绩。

湿 证

湿阻是指湿邪阻滞中焦,运化功能减弱,以脘腹闷,肢体困重,纳食呆滞等为主要临床特征的外感病。古代又称为“湿证” 、“湿病” 、“伤湿” 。

湿邪为病,有外湿与内湿之分,湿邪侵入人体的途径,就外湿而言,多因居住湿地,气候潮潮湿,淋雨涉水,或伤于雾露,或水中作业所致,其袭人从体表、肌肤而入,侵犯肌表经络,肌肉关节。发病多见恶寒发热,头痛身重,关节酸痛,或肢体浮肿等症。内湿多因素体肥胖,痰湿过盛;或饮食不节,咨食生冷,过食肥甘,酗酒;或饥饱失常,内伤脾胃,以致脾失健运,输布津液的功能失常,聚而成湿所致。发病多见脘腹痞满,呕恶泄泻,黄疸,淋浊,痿痹,水肿等症。

湿为阴邪,具有重浊、黏滞、趋下之特性。

湿为有形之邪侵犯人体,留滞脏腑经络,故最易阻滞气机,损伤阳气,气机受阻,清阳不升,浊阴不降,如湿阻胸膈,气机不畅则胸闷;湿困脾胃,升降不利则脘痞腹胀、大便不爽;湿停下焦,气机不利则小便短涩。五脏之中脾喜燥而恶湿,故湿邪侵袭人体,常先困脾,湿困脾阳,使脾阳不振,运化无权,水湿停聚,发为泄泻、小便短少、水肿等症。

湿性重浊,故湿邪致病其临床表现具有沉重、重着的特点。如湿邪袭表,湿浊困遏,清阳不展,可见周身困重、四肢倦怠,头重如裹。湿邪留滞经络关节,可见关节疼痛重着,或腰部沉重。“浊” 即混浊、秽浊之意,指湿邪为病,其排泄物和分泌物具有秽浊不清的特点,湿邪上犯,则见面垢、眵多;湿邪下注则小便混浊不清、大便溏泻、下痢粘液脓血,妇女带下过多;湿邪浸淫肌肤,则导致疮疡湿疹,多见脓水秽浊。

湿性粘滞这个特点有二:一是症状的粘滞性,湿邪致病多见粘滞不爽的症状,如湿滞大肠,腑气不利,大便粘腻不爽;湿滞膀胱,气化不利,小便涩滞不畅;以及分泌物粘滞和舌苔粘腻等。二是病程的缠绵性。湿性粘滞,胶着难解,故湿邪致病多反复发作,时起时伏,缠绵难愈,病程较长,如湿温病之发热,常时起时伏,具有明显的病程长,难以速愈的特点。又如湿疹、湿痹常因其湿困而病程较长。

湿性趋下,易袭阴位,湿类于水,水性向下,故湿邪有趋下的特性。湿邪致病易伤及人体的下部,如水湿所致的浮肿多以下肢较为明显;淋浊、泄痢、妇女带下以及下肢溃疡,多由湿邪下注所致。故《素问·太阴阳明论》说:“伤于湿者,下先受之。”

脾喜燥而恶湿。外湿发病,易困脾阳,导致脾失运化,湿从内生;而脾虚失于健运,湿邪内停,同气相求,又易招感外湿,故外湿与内湿往往相互影响,互为因果。究竟是外湿困脾,还是脾虚生湿,二者俱有湿困的特点,但一为因实致虚,一为因虚致实。区别之点在于湿邪的偏盛,与脾虚不运的主次及其先后因果关系上是绝然不同的,不可混淆。在治疗上两者化湿、燥湿、利湿虽然相同,但外湿困脾者,重当运脾;而脾虚生湿者,重在健脾。必要时还可以联合使用。

不论外湿、内湿,在疾病的过程中,有湿邪从寒而化,亦有从热而化的病理变化趋向。故治疗用药时,若过用寒凉之品,湿邪易于寒化;妄用燥热之剂,湿邪易于热化。湿从寒化,多易损伤脾阳;湿从热化,多易损伤胃,这又是湿邪寒化或热化后的病理发展趋势。但湿为阴邪,性粘滞重浊,湿胜则阳微,湿从寒化,乃是湿邪致病的主要发展趋势,故寒化者多于热化者。

治疗湿病有两大原则,一是祛湿,一是运脾。祛湿即祛邪,祛除困阻脾胃之因,运脾即恢复被困之脾胃功能。祛湿有助于运脾,运脾有助于祛湿。

祛湿:《本草纲目·十剂》云:“风药可以胜湿,燥药可以除湿,淡药可以渗湿,……湿而有热,苦寒之剂燥之;湿而有寒,辛热之剂燥之。”故临床根据湿是否寒化、热化,而采用芳香化湿、苦温燥湿、苦寒燥湿等治法,不论寒化、热化,均须佐以淡渗之品,有时亦佐以风药以胜湿。


胰腺炎

胰腺炎是指胰腺的反复发作性或持续性炎性病变,胰腺所分泌的胰酶活性骤增及/或腺泡和胰岛逐趋萎缩、消失而引起的一种常见疾病。依据其发病方式、病程经过、病理改变、临床表现分为急性和慢性两大类型。以饱食、饮酒、情绪激动等为主要诱发因素,以上腹部持续性疼痛并向左侧肩、背、腰部放射为主要表现。属中医“腹痛”范畴,责其病位为肝、胆、脾、胃,析其病机为气滞、食积、湿蕴、热结、血瘀、阳衰等。

急性胰腺炎的发病率远比慢性胰腺炎高,几乎不限季节和年龄,女性多于男性,并以2045岁青壮年女性更为多见。

本病由某些原因激活了存在于胰腺中的并无活性的各种胰酶原,反过来对其自身及周围组织进行消化的结果。除以饱食、饮酒、情绪激动等为常见诱发因素外,并常继发于胆道或胰管结石、胆道蛔虫、感染及某些传染病等,还可偶见于服用异烟肼、肾上腺皮质激素、消炎痛等药物的患者。依据胰腺组织的具体病理变化而区分为水肿与出血坏死两种类型,其中水肿型病情较轻而多见,约占本病90%左右,坏死型则病情严重而少见。

本病来势急聚,有剧烈脘胁疼痛,频繁恶心呕吐、持续发热等表现。严重者可迅速呈现一派厥脱之象。一般采取内科治疗,主要借助禁食,胃肠减压,镇痛解痉、抗感染及抑制胰腺分泌和胰酶活性药物等措施,以使胰腺得到充分的“休息”而逐渐趋愈。坏死型伴有并发症者仍需外科手术治疗。总的死亡率约占210%,但局部坏死型的死亡率仍达2030%,弥漫出血坏死型的死亡率则高达5080%,中西医结合治疗,可降低手术率和死亡率。

古代中医文献中有类似本病的记载,如《伤寒杂病论》中的大柴胡汤证、大陷胸汤证、厚朴三物汤证、茵陈蒿汤证及四逆汤证等,从不同的侧面反映了本病的临床特征。后世医籍中先后所提出的胃心痛、脾心痛、食心痛、饮心痛等证,也包涵了本病的临床表现,说明了古代医家在诊治本病方面积累了丰富的宝贵经验。近代医家针对本病实多虚少,多为宿食或湿热壅闭腑气的特点,“六腑以通为用”,“通则不痛”的理论创造性地总结了一整套以通腑攻下为主,立足于“动” 的有效治疗方法,使罹病的胰腺及其受累相关脏腑在积极运动中渐趋康复,是中西医结合治疗本病的重要特色。

1)水肿型:

突然发病,自觉上中脘及左、右胁下持续性胀痛或皎痛,向左侧腰背部或肩部放射,仰卧位加重,坐位或前倾位转缓,常呈阵发性加剧,并伴有中度发热,频繁恶心,剧烈而短暂呕吐,呕吐物中多混有胆汁,或偶夹血液,约50%兼见蛔虫,检查体温多在39度(摄氏)以下,血压正常;腹痛范围局限于上腹部、压痛、肌紧张、反跳痛程度均较轻,足三里穴下35cm处多有压痛,部分患者兼见黄疸;外周血象白细胞总数及中性粒细胞均呈明显增加,血清和尿淀粉酶、淀粉酶肌酐清除率比率、血清脂肪酶先后呈明显升高;舌质红,舌苔黄腻或黄厚欠津,脉弦数或滑数。

2)出血坏死型:

发病多迅猛,自觉自脘胁至脐腹持续性绞痛或刀割样疼痛,阵阵加剧,常向左侧腰、背、肩部放射,反复、短暂而剧烈呕吐,寒战高热,烦渴多汗,甚至逐渐或旋即出现面色苍白,冷汗淋漓,四肢逆冷或搐搦。检查体温多在39度(摄氏)以上,或体温不升,血压下降;腹痛范围广涉上、中腹乃至全腹,压痛、肌紧张、反跳痛程度均较重,少数可兼见侧腹或脐腹皮下瘀斑、腹水及黄疸,足三里穴35cm处明显压痛,外周血象白细胞总数及中性粒细胞均呈显著增加。血清淀粉酶反呈正常或轻度升高,腹水淀粉酶却呈显著升高,血清正铁血红蛋白也呈阳性反应,血糖、尿糖则可暂时升高,血钙多呈降低;X线腹部平片可见邻近小肠充气;心电图可示T波低平或倒置,ST段下降;舌质红绛,或紫暗,舌苔黄腻或黄燥或灰黑,脉弦数或沉细欲绝。

4050%患者合并胆道疾患,腹痛及压痛以右胁下为著,逐渐加剧,并向两侧肩背部放射,或吐蛔虫,或兼黄疸、或扪及肿大胆囊,舌质绛或紫,苔潢腻,脉洪数;部分出血坏死型患者可并发胰腺脓肿,除腹痛、压痛、肌紧张、反跳痛均趋加重之外,高热多在40度(摄氏)左右,血、尿淀粉酶则持续下降,舌质干绛,苔黄燥或灰黑,脉弦数或细弱而数。

本病因饱食、饮酒、情绪激动等因素所促发,由胆道或胰管结石、蛔虫、感染及某些传染病等所造成的肝胆郁滞、脾胃湿热所致,其基本病机不外乎气滞、食积、湿蕴、热结、血瘀、腑闭等,而这些因素的相互作用可导致阴竭、阳脱之变。

1)气滞:

主要因抑郁、恼怒而致肝失疏泄,脾胃受累,并因情绪激动而加重,表现为胁脘胀满不舒,纳食呆钝欠馨香,脉弦等。

2)食积:

脾胃素亏,复加暴饮暴食,以致宿食停积不化,气机郁滞不畅,表现为脘腹撑胀疼痛、恶心、嗳腐、呕吐、纳呆、苔浊腻,脉沉滑等。

3)湿蕴:

肝旺脾虚,运化不力,以致中焦停饮聚湿,表现为身热不扬,时欲呕恶,纳呆、黄疸、腹水、苔腻,脉濡或滑等。

4)热结:或因宿食、水湿停聚不化,蕴久化热,或因邪热内陷,并与水湿、宿食交结于胆、胃,以致高热口渴,脘胁绞痛,恶心呕吐,或身目黄染,或大便燥结,苔黄腻或黄燥,脉滑数或弦数等。

5)血瘀:

除气滞日久必致血运不畅之外,并可因停湿结热而阻塞络脉,以致脘脐疼痛如刺如锥,舌质紫暗,脉多兼涩。

6)腑闭:

多因宿食燥化,湿热弥漫,充斥胃胆,壅塞腑气,以致脘胁持续胀痛,恶心频作,呕吐剧烈,甚或矢气不通,身目黄染,苔黄燥或黄腻,脉沉实或滑数等。

7)阴竭:

因热弛张,燥屎内结,津液重伤所致,表现为烦渴不已,低热多汗,舌质干绛,脉细弱而数等。

8)阳脱:因津液消灼,气随液脱,阳随阴亡所致。表现为面色苍白,冷汗淋漓,四肢逆冷,脉沉细而欲绝等。

必须指出的是,上述八种病机只不过根据本病复杂病机的基本构成要素,及其主要倾向而述之,实则每呈不同程度地交叉存在,很难截然划分,其中前四者多为后四者的原因,主要见于偏重邪实而病情较轻的水肿型患者;后四者多为前四者的结果,主要见于病情严重的出血坏死型患者。

急性胰腺炎的临床主要症状是腹痛、便秘,在传统治疗中以禁食,解痉止痛,减少胰腺分泌,补液为主。国外有人认为不拘病情轻重,保持胰腺内外分泌机能的“安静”乃一绝对原则。这种治疗方法的出发点是消极的。按照中医学关于“不通则痛,通则不痛”,“痛随利减”和“六腑以通为用” 的辨证法则治疗本病疗效显著。

本病发病84%与饮食有关。因暴饮暴食,刺激胰腺产生大量分泌,使十二指肠乳头水肿,胆管下端括约肌痉挛,以致胰腺排泄受阻,胰管内压力增高,使胰管或胰泡破裂。与胰腺水肿及其局部病变相平行出现全身性病理改变:循环机能不全,肝、肾、心、肺和消化道机能障碍,体液失调等。根据病例观察可见,所有的病例都出现便秘、肠鸣音减弱,肠道吸受毒素,使其全身和胰腺局部病情进一步恶化,形成复杂的恶性循环,经用生大黄、元明粉后,都泻下较多的恶臭粪便,泻后症状得到缓解。其作用机制可能是解除十二指肠乳头及胰腺局部水肿,清洁肠道,减轻其毒素吸收,改善循环机能,切断棋恶性循环,这也是取得临床显著疗效的基本因素。


吞 酸

吞酸系指胃内容物返流入食管、咽喉或口腔,病人感觉酸水上泛的病证。《医林绳墨》说:“吞酸者,胃口酸水攻激于上,以致咽嗌之间,不及吐出而咽下,酸味刺心,有若吞酸之状也。”其说“酸味刺心”即指吞酸日久,损伤食管,热灼胸膈,发生烧心、胸痹、噎膈等症。

吞酸常见于食管返流病、返流性食管炎、慢性消化不良、溃疡病、慢性胃炎等患者,是一个临床上很常见的病症。

关于吞酸症的病因病机,《素问·至真要大论》最早指出:“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥。”又说:“诸逆冲上,皆属于火。”“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”首先提出了返酸属于火、热的主要病机。后世医家高鼓峰在《医学心法·吞酸》中对此做了进一步的论述,他说:“盖寒则阳气不舒,气不舒则郁而化热,热则酸矣;然亦有不因寒而酸者,尽是水气郁甚,熏蒸湿土而成也,或吞酸或吐酸也。又有饮食太过,胃脘窒塞,脾气不运而酸者,是怫郁之极,湿热蒸变,如酒缸太热则酸也。然总是木气所致”。

由此可见,吞酸症不管因寒、因水气、因饮食太过,最后均有从热化而为酸的病理过程。其脏腑病机则与肝、脾、胃有关,在脾为不运,在胃为窒塞,在肝为气郁,肝木气机失疏,化火犯胃,肝胃郁热,气失和降,夹胃液而上行,遂成吞酸。

古代对吞酸的诊断,是以病人自身感受到酸水返流到喉口引起不适为依的,但酸来自胃液,胃液在返流到喉口之前必先经过食管,损害食管粘膜。再者酸返流不一定毎次均达口腔咽喉,如果返流只达食管,尤其是食管中、下段时,病人就不一定自我感觉到返酸,但返酸已是客观存在,只不过是没有上达喉口而已。酸返流至食管,已足以引起食管粘膜损害,发生返流性食管炎。可出现食管炎性胸痛、烧心、吞咽困难等,即中医的胸痹、胃痞、噎膈等症。

酸返流到食管,现代可采用食管PH连续监测技术诊断,发病时可记录到酸的病理性返流。根据36例患者餐后3小时食管PH连续监测技术检测,记录到有病理性酸返流者25例,其中主诉自觉有返酸的18例,占72﹪,没有自我感觉到返酸的7例,占28﹪。说明了临床上相当一部分没有酸水上泛喉口的患者,实际上是有返酸存在的,只不过是胃酸没有逆行到喉口而只逆行至食管而已,这类病人也应按吞酸症治之。

限于历史条件,对于吞酸症,古人所说的顺而下行或逆而上出是非常抽象的概念。从现代观点来看,不管是食团的下行或者是胃内容物的逆而上出(返流),均涉及到食管动力学的生理活动或病理改变。

吞酸作为一种病理性返流,主要涉及以下6个方面:

(1)食道下括约肌压力(LESP)下降,胃食管屏障压(GEBP)的改变,抗返流生理机制失常;

(2)胃内容物的量过多或腹压过高;

(3)酸、胃蛋白酶,甚至胆汁、胰液等返流物对食管粘膜的损害;

(4)食管粘膜抗返流损害屏障的障碍;

(5)食管酸廓清功能(如食管的二级蠕动波)障碍;

(6)食管粘膜的修复能力下降。

造成病理性返流的因素较为复杂,但最主要的有二点:一是攻击因子,主要为返流的胃液,胃液中的盐酸和胃蛋白酶对食管粘膜的损害是非常明显的;二是食管动力学障碍。前人关于食团“顺而下行”和胃内容物“逆而上出”的论述,从现代医学来看,其病理生理过

程也就是吞咽时食管的协调运动让食团顺而下行,逆而上出则是食管动力学障碍的直接结果。

吞酸症单指返流而言,诊断依据应是病人自觉酸水上泛,客观指标应以食管PH连续监测为准,参考食管动力学检测指标。若出现噎膈、胃痞、胸痹等兼症,则应结合辨治。自觉酸水上泛,应注意区别是生理性或病理性,其实两者之间也很难划一明显界线。正常人也会时有返酸,但一般每天不超过2-3次,连续出现返酸不超过2-3天,且无反复发作的情况,无其它兼夹症。病理性返流的次数和频率则较高,常兼见胃痞、胃痛、胸痹、噎膈等。若有返酸感觉,同时食管内窥镜发现食管粘膜损害,食管PH监测和压力测定有异常,那么返酸应为病理性无疑。

清肝和胃、降逆制酸应为吞酸症的主要治则,方以左金丸为主。

胃食返流病系指包括由于胃食管返流引起的所有症状和组织学改变。返流造成食管上皮炎症、糜烂、溃疡、增殖,称为返流性食管炎。

胃食管返流病是食管最常见的疾病,表现主要有返酸、嗳气、烧心、胸骨后疼痛、吞咽困难等。有报告人群中10~20﹪的人有过烧心的症状,返酸、嗳气的发生率更高。烧心、胸痛等症状的起因和治疗在这里均与返酸(胃内容物返流) 关系密切。

返流性食管炎的诊断一般有以下几方面的依据:

1〉返流的临床症状;

2〉食管炎的内窥镜及组织学证据;

3〉食管功能检查有胃食管返流的表现。

返流性食管炎的治疗目前多围绕胃酸分泌的环节,使用抗酸剂、H2受体阻断剂或酸泵抑制剂等,针对返流性食管炎发病机理中食管运动异常及食管下括约肌失调的特点,则使用促动力药。轻度患者往往用抗酸剂可缓解症状。我国患者多为轻、中度,H2受体阻断剂疗效肯定,但停药后复发率较高,仍须研究维持治疗问题。国外重度患者较我国多见,故常使用酸泵抑制剂。促动力药包括胃复安、多潘立酮(吗丁啉) 和西沙必利等,前两者为多巴胺受体拮抗剂,西沙必利为5-羟色胺第4受体激动剂。促动力药能提高食道下括约肌(LES)张力,使食管下端压力增高,促进食管蠕动和酸的清除,具抗返流作用。


胃 痛

胃痛是由于胃气阻滞,胃络瘀阻,胃失所养,不通则痛导致的上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃病。胃痛,又称胃脘痛。

西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症,当其以上腹胃脘疼痛为主要临床表现时,均可参照辨证论治。

本病常由外感寒邪、饮食內伤、情志不遂、脾胃虚弱,以及气滞、瘀血、痰饮等病因所致。可一种病因单独致病,也可多种病因共同致病。病变部位主要在胃,与肝、脾、胆、肾相关。基本病机为胃气阻滞、胃络瘀阻、胃失所养、不通则痛。

胃主受纳,腐熟水谷,以和降为顺,脾主饮食水谷精微运化转输,以升为常。二者同为后天之本,在生理上相互配合,在病理上亦相互影响,如劳倦内伤、饥饱无常,每多脾胃同病。肝属木,为刚脏,喜条达,主疏泄,肝气橫逆,木旺乘土;或中土壅滞,木郁不达;或肝火炽盛,迫灼胃阴;或肝血瘀阻,胃失滋荣,故胃病亦关乎于肝。

胃宜降,以通为补。胃本身的疾病有炎症、溃疡、梗阻、肿瘤等。胃运行失常一般均产生疼痛、胀闷、嗳气、恶心、呕吐、反胃、呃逆等症状而影响食欲。故治疗胃病应以通降为主。通降是指气滞、湿阻、食积、胃火得以通畅下降,恢复正常的胃运动功能,使进食增加。

病之初多属实证,表现为寒凝、食积、气滞之候;病情发展,寒邪郁久化热,或食积日久,蕴生湿热,或气郁日久化火,气滞而致血瘀,可出现寒热互结等复杂证候;且日久耗伤正气,则可由实转虚,而转为阳虚、阴虚,或转为虚劳之证。某些病例尚可因气滞血瘀,瘀久生痰,痰瘀互结,內生积块;或因血热妄行,久瘀伤络,或脾不统血,引起吐血、便血等。实证治疗较易,邪去则胃气安;虚实并见则治疗难度大,且经常反复发作。若影响进食,化源不足,则正气日衰,形体消瘦。若伴有出血,量大难止,兼见大汗淋漓,四肢不温,脉微欲绝者,为气随血脱的危急之候,如不及时救治,亦可危及生命。

辨证时要抓住要点:

辨缓急:凡胃痛暴作,起病急者,多因外感寒邪,或恣食生冷,或暴饮暴食,以致寒伤中阳,或积滞不化,胃失通降,不通则痛。起病缓者,多因肝郁气滞,木旺乘土;或脾胃虚弱,土壅木郁,而致肝胃不和、气滞血瘀。

辨寒热:寒性凝滞收引,故寒邪犯胃之疼痛,多伴脘腹胀满拒按、纳呆、苔白、脉弦紧。脾胃阳虚之虚寒性胃痛,多见隐隐作痛、喜暖喜按、遇冷加剧,四肢不温、舌淡苔薄,脉弱。热结火郁,胃失通降,多伴烦渴喜饮,恶热喜凉,小便黄,大便结,苔黄少津,脉弦数。

辨虚实:虚证胃痛多见于久病体虚者,其痛隐隐,痛势徐缓而无定处,或摸之莫得其所,时作时止,痛而不胀或胀而时减,饥饿或过劳则易诱发疼痛或疼痛加重,揉按或得食则疼痛减轻,伴有食少乏力,脉虚等症;实证胃痛多见于新病体壮者,其胃痛兼胀,表现胀痛、刺痛、痛势急剧而拒按,痛有定处,食后更甚,伴大便秘结,脉实等。

辨气血:胃痛有在气在血之分,一般来说,初病在气,久病在血。凡痛属气分者,多见既胀且痛,以胀为主,痛无定处,时痛时止,聚散无形,常由情志不舒所引起,伴胸脘痞满,喜叹息,得嗳气或矢则痛减;凡痛属血分者,多见持续性刺痛,久延不愈,痛有定处,痛而拒按,伴食后痛增,舌质紫暗,舌下脉络紫暗迂曲。

在脾胃肠病辨证治疗时应注意以下几点:

太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴始安;治疗脾病,酌用健脾祛湿,脾湿盛者,少用甘润滋腻之药;治疗胃病,酌用甘凉润燥降之剂,燥热伤阴,慎用辛香燥热之药。

脾以升为健,胃以降为和;治疗脾病,宜用健脾、升提之品,治疗胃病,宜用和中降逆之药。

脾病多虚多寒,宜用健脾、益气、温中之品,胃病多实多热,宜用消导、和胃、泻热之药。

胃以通为补,六腑以通为用,以降为顺,故治疗胃、大肠病证时,常施通降之法。

有胃气则生,无胃气则亡,治疗脾胃病时,尤应时时照护胃气,尽量避免尽量避免大苦大寒伤脾,大辛大热伤胃。

五脏之邪皆通脾胃,脾胃病证也可由他脏病变所致,如肝木乘脾土,肾阳不温脾土,所以治疗本病证,应兼治相关脏腑,全面考虑,整体治疗。

临床上还有一种“老胃病” 不被医生所注意,这就是所谓的“颈胃综合征” 。当颈椎发生病变时,增生的骨刺、退化的椎间盘、以及变得狭窄的椎间隙,对颈部分布极其丰富的交感神经会产生不良刺激,从而诱发胃肠出现不同的症状,胃肠分泌和蠕动受到抑制,就会出现口干舌燥、不思饮食、腹胀不适、打膈嗳气、上腹部隐痛等症状,甚至恶心、呕吐等。


肝癌

肝癌是以脏腑气血亏虚为本,气、血、湿、热、瘀、毒互结为标,蕴结于肝,渐成癥积,肝失疏泄为基本病机,以右胁肿硬疼痛,消瘦,食欲不振,乏力,或有黄疸或昏迷等为主要表现的一种恶性疾病。

肝癌的西医学巨体分型分为块状型、结节型、弥漫型和小癌型,以块状型多见;组织学分型为肝细胞型、胆管细胞型和混合型,绝大多数为肝细胞型。

肝癌不易早期发现和诊断,临床进展迅速,早期切除的远期疗效较好,但大多数肝癌患者在确诊时已属晚期,手术机会多已错过,所能采用的现代综合治疗方法常限制在放化疗和免疫治疗上,而放化疗对本病治疗的毒副反应大,适应症则减少,疗效也差。目前采用中医药是本病的主要治疗手段之一。

肝癌病位在肝,但因肝与胆相表里,肝与脾有着密切的五行生克制化关系,脾与胃相表里,肝肾同源,故与胆、脾胃、肾密切相关。其病性早期以气滞、血瘀、湿热等邪实为主,日久则兼见气血亏虚,阴阳两虚,而成为本虚标实,虚实夹杂之证。其病机演变复杂,由肝脏本脏自病或由他脏病变而及于肝,使肝失疏泄成为病机演变的中心环节。肝失疏泄则气血运行滞涩,可致气滞、血瘀,出现胁痛,肝肿大;肝失疏泄则胆汁分泌、排泄失常,出现黄疸、纳差;肝失疏泄,气机不畅,若影响脾胃之气的升降,则脾胃功能失常,气血生化乏源,而见纳差、乏力、消瘦,水湿失于运化则聚湿生痰,湿郁化热,而出现胁痛、肝肿大;肝失疏泄,气血运行不畅,若影响肺、脾、肾通调水道的功能,则水液代谢失常,出现腹胀大、水肿。故由肝失疏泄可产生气滞、血瘀、湿热等病理变化,三者相互搏结,蕴结于肝,而表现出肝癌的多种临床表现。日久则由肝病及脾、肾,肝不藏血,脾不统血而合并血证:邪毒炽盛,蒙蔽心包而合并昏迷;肝、脾、肾三脏受病而转为鼓胀。

针对肝癌患者以气血亏虚为本,气血湿热瘀毒互结为标的虚实错杂的病机特点,扶正祛邪,标本兼治,以恢复肝主疏泄之功能,则气血运行流畅,湿热瘀毒之邪有出路,从而减轻和缓解病情。治标之法常用疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等法,尤其重视疏肝理气的合理运用;治本之法常用健脾益气、养血柔肝、滋补阴液等法。要注意结合病程、患者的全身状况处理好“正”与“邪”,“攻”与“补”的关系,攻补适宜,治实勿忘其虚,补虚勿忘其实,不可犯“虚虚实实”之戒,注意攻伐之药不宜太过,不可图一时之快,而耗气伤正,最终易致正虚邪盛,加重病情。在辨证论治的基础上,适当选用一些具有一定抗癌作用的中草药,以加强治疗的针对性。

近年来,在专方、专药治疗肝癌方面,积累了很多的经验,大致可以分为两类,一是扶正类,即增强免疫功能,具有类似非特异性免疫作用,二是祛邪类,即抑癌,抗癌的作用。我个人认为在治疗肝癌时,要正确处理好“留人治病”和“治病留人”的关系,特别是“留人治病”。也就是准确掌握好使用扶正类药物和祛邪类药物的时机。 

《难经·七十七难》云:“见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪”。张仲景在《伤寒杂病论》中也明确指出:“夫治肝病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”因此治疗肝癌应从脾论治,治肝先实脾,脾健肝自愈。随着疾病的发展,肿瘤病人的脾胃容易受到损伤,出现食欲不振、恶心呕吐、腹泻腹胀、倦怠无力等。脾胃虚弱,健运失职,后天气血津液生化乏源,加之肿瘤严重消耗,故容易引起恶病质。脾胃功能减退也给进一步中医药治疗带来困难。如果继续给予苦寒或攻伐的抗癌中草药,采用清热解毒,活血化瘀,以毒攻毒等治法,则脾胃极易更加受损,对肝癌的治疗是很不利的。

“养正则积自消”,对肝癌患者侧重于健脾益气、扶正固本,增强患者自身抗癌能力,又为祛邪创造了必要的条件。由于中晚期肿瘤患者气血俱衰,癌毒壅滞的现象,应强调补正气、培真元,通过健脾益气,扶正固本,免疫调节,增强机体抗病能力,从而影响肿瘤的发生、发展和转归。

“大积大聚,衰其大半而止。实中有积,大毒之剂尚不可过,何况虚人之积?滥用攻伐之药物,不仅癌肿不见缩小,反而戕伐正气,损伤体质。有时可引起上消化道出血,肝破裂等并发症。”对多数病人采取健脾益气为主,兼以消导,或清湿热,或予燥湿,可使近期症状改善,远期疗效也较好,部分病例癌肿得到控制而且能带瘤长期生存。“四季脾旺不受邪” ,在肝癌治疗中具有极其重要的临床意义。

正虚为主要发病原因:人体正气是抵抗外邪的唯一因素,正气旺盛,脏腑阴阳和调,气血津液充盈,卫外固密,邪毒难以侵入,众病不生。如素体虚弱之人,或先天禀赋不足,或后天饮食失养,致脏腑功能失调,阴阳气血失和,腠理不固,邪毒侵入,聚集体内,则易患积聚之证。如《景岳全书 论治》云:“脾肾不足及虚弱失调的人,多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运,肾虚则下焦不化,正气不行,则邪滞得以居之。”因此,肝癌发生的关键在于正气亏虚,脏腑功能紊乱。

内外因素相互影响,使肝气郁结化火,或湿热内蕴化火,血脉壅滞不通,渐成气血瘀滞,经年累月而成积结块。病变过程中,易现肝火亢盛,横逆犯脾,使脾气虚衰。病至晚期,穷则及肾,死血不去,新血不生,肝血失养,肾阴枯竭,脾土衰败,人即消瘦而亡。肝火、瘀血在发病的全程,始终发挥首要作用。

肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,主升、主动为刚脏;肝藏血,体阴而用阳。邪毒内聚,肝失疏泄,致肝气郁滞,郁而化火,郁火内灼耗伤阴血,使肝阴耗损,肝血不藏而妄行。肝旺克脾则脾气虚损,肝损及肾则肾水亏枯。总而言之,其病机虽然复杂,但不外热、瘀、虚之特点。

攻邪宜速:肝癌是邪毒积聚,毒发五脏,虚实夹杂的病证,癌毒可以内溃外破而致发热、黄疸、疼痛、出血、虚衰等毒热内蕴之候。肝癌早、中、晚期毒热积聚,祛之宜速。尤其是肝热血瘀,症见上腹肿块石硬,胀顶疼痛拒按,或胸胁掣痛不适,烦热口干,或烦躁口苦喜饮,大便干结,溺黄或短赤,甚则肌肤甲错,舌苔白厚,舌质红或暗红、时有齿印,脉弦数或弦滑有力者,攻邪越早,疗效越好。

肝癌晚期宜养肝滋肾:由于肝癌发病的主要因素是正气亏虚,脏腑失调,其病位在肝,与脾肾关系最为密切,常有肝肾阴虚的表现,因此,把阴虚的程度作为判断晚期肝癌预后的指证。如患者虽形体瘦削,癌瘤未消,但口中和,舌润有苔,脉弦细或细弱而无数象,脉证相符,预示病情稳定,尚可扶正育阴,养精蓄锐,以图后治。所谓“留得一分阴液,便有一分生机。”反之,患者虽形体壮实,但苔黄舌红,口渴喜饮,脉弦滑数,乃邪热亢盛之象。若进而出现颜面晦暗,口干咽焦,舌质暗红或红绛,无苔或光苔,脉细数无力,为病情进展,预后险恶之先兆。特别是舌光无苔,如镜发亮,摸之无津,舌质绛紫或紫暗时,为肝阴枯竭,危殆将至。因此,肝癌晚期重在养肝阴、滋肾水。


鼓 胀

鼓胀为临床四大疑难重症之一,历代医家都十分重视。

其临床表现以腹胀大膨隆,皮色苍黄,脉络暴露为特征。鼓胀的病变部位在肝、脾、肾,基本病机是肝脾肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水停于腹中。辨证要点在虚实、气滞、血瘀、水停的主次。本病的病机特点为本虚标实,虚实并见,故其治疗宜谨守病机,以攻补兼施为原则。实证为主则重在祛邪,合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂,若腹水严重,也可酌情暂行攻逐,同时辅以补虚;虚证为主则侧重在扶正补虚,分别施以健脾温肾、滋养肝肾等法,扶正重点在脾,同时兼以祛邪,还应注意“至虚有盛候,大实有羸状“的特点,切实做到补虚不忘实,泄实不忘虚,切忌一味攻伐,导致正气不支,邪恋不去,出现危象。

疏肝理气,养血柔肝法在治疗肝硬化过程中只能治其标,不能治其本,活血化瘀才能治其本。

肝区疼痛者,不论其疼痛的性质如何,如刺痛,胀痛,隐痛等,治宜活血理气。《重庆堂随笔》云:“瓜蒌实,润燥开结,荡涤痰热,夫人知之,而不知其舒肝郁,平肝逆,缓肝急之功独擅。”指出瓜蒌实有舒肝润燥,平肝缓急之功,为舒肝之良药,对胸胁胀痛的肝郁患者尤为适宜。

肝硬化出现腹水,则提示病人已进入晚期,乃脏气之大虚,其病位虽在肝,而治疗应重脾肾。可重用黄芪补肝脾之气并以大剂量益母草、泽兰化瘀行水,腹水消退更速。

清热化湿药有抗感染作用,兴奋网状内皮系统,增加白细胞吞噬能力,调整免疫功能的作用,强心利尿作用,并且有利消除肝内炎症,防止肝细胞变性坏死,促进肝细胞再生,改善肝功能的作用。

在慢性乙肝的发生发展过程中,肝纤维化是一个重要的环节。因此,慢性乙肝在强调抗病毒的同时,重视抗纤维化的治疗显得十分重要。

现代肝脏病因学研究表明,在慢性乙肝的发病过程中可出现程度不同的外周循环障碍以及血液流变学指标异常,这些异常往往与中医所说的热毒、痰湿、血瘀有着内在的联系。慢性乙肝的临床常见症状和体征如发热、疲倦乏力、食欲减退、恶心厌油、腹胀、呕吐、黄疸、胁痛、肝脾肿大、皮肤黧黑、皮肤瘙痒、肝掌及蜘蛛痣,以及进一步发展而见的呕血、便血、水肿、腹水、肝性昏迷等,都与毒邪伤肝以及病在肝络有直接或间接的联系。

肝脏的毛细血管又称肝窦,是全身通透性最大的血管之一,也是肝脏的营养血管。肝络,即肝窦的主要功能是调节气血、交通阴阳、互渗津血,既可藏血,又可行血。乙肝病毒引发肝细胞炎症损伤,使星形细胞活化,细胞外基质增加与降解失衡,肝窦内皮细胞功能障碍,肝细胞与血窦间因胶原构成了基底膜,阻遏血流与肝细胞的直接接触,使肝细胞缺血缺氧而变性坏死。肝细胞的持续损伤又加重了肝纤维化的进展,最终形成肝硬化。所以在慢性乙肝的治疗中消除炎症损伤和抗纤维化是两大关键。

增埴与凋亡是细胞生命活动中不可缺少的两个过程,肝星状细胞的激活在肝纤维化的发生发展过程中处于中心环节,抑制或阻断这一环节是有助于肝纤维化治疗的关键所在。肝纤维化属中医“痞积” 等范畴,肝纤维化的基本病机是血瘀痰结,治疗基本大法是清热解毒、软坚消痰,活血化瘀。其中活血化瘀法应贯穿于肝病治疗的全过程。

现代研究证实,清热解毒、活血化瘀、化痰软坚药物对改善肝脏微循环、消除肝脏的炎症、纠正血液粘稠度、调整组织代谢、改善免疫功能均有明显的效果。


黄 疸

黄疸为临床常见病证之一,男女老少皆可罹患,但以青壮年居多。

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要特征的一种肝胆病证,其病因主要有外感时邪,邪热疫毒,饮食所伤,脾胃虚弱及及肝胆结石、积块瘀阻等,其发病往往是內外因相因为患。其中主要责之于湿邪,病位在脾胃肝胆,而且多由脾胃累及肝胆。黄疸的基本病机是湿浊阻滞,脾胃肝胆功能失常,或结石、积块(如胰头癌等)瘀积胆道,致胆液不循常道,随血泛溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关。中阳偏盛,湿从热化,则致湿热为患,发为阳黄;中阳不足,湿从寒化,则致寒湿为患,发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致。阳黄和阴黄之间在一定条件下可以相互转化。

辨证的要点主要是辨明阴黄与阳黄、阳黄湿热的偏重及急黄。治疗大法为祛湿利小便,健脾疏肝利胆。并应依湿从热化、寒化的不同,分别施以清热利湿和温中化湿之法;急黄则应在清热利湿的基础上,合用解毒凉血开窍之法:久病黄疸应注意扶助正气,如滋补脾肾,健脾益气等,,各证均可适当配伍化瘀之品。同时要注意清热应扶阳,不可过用苦寒;温阳应护阴,不可过用辛燥;黄疸消退后,并不意味着病已痊愈,仍需善后治疗,作到除邪务尽。

中医对黄疸的形成,解释很多。明代以前,多认为黄为土色,脾胃属土,湿热蕴蒸而发黄。如朱丹溪说:“疸不分其五,同是湿热,如盦曲相似。”又如《伤寒直指》说:“湿与热郁蒸于脾,面目肢体为之发黄,此即疸也。”明代以后,则有认为黄疸的发生与胆有关,如张景岳说:“其色正黄如染,皆因伤胆,盖胆伤则胆气败而胆液泄,故为此证。”这两种解释,一种认为黄疸的产生是由于脾胃的湿热郁蒸;一种认为是胆气受伤而胆汁外泄。我认为都不全面,不能完整地指导临床辨证施治。我的看法,应该参五行学说,把这两种说法结合起来,另作一个解释,才比较全面。

黄疸的形成,先是由于湿热之邪,蕴结于脾胃,脾胃属土,脾胃之邪气实,“实则反侮其所不胜” 的肝脏,肝胆之气伤,于是胆汁外溢而形成黄疸。 

再进一步解释一下:黄疸病的发生(当然这仅指黄疸型肝炎),大多数先有脾胃湿热的症状,如:不思饮食、厌油腻、四肢倦怠乏力,或不大便、舌苔黄腻等,继而发黄、身黄、目黄、小便黄,说明主要发病原因在脾胃,继而才发生肝胆病理现象。这样解释是符合中医辨证论治的。中医治疗黄疸,首先要分清湿和热的偏重,湿偏重的主要治脾,而热偏重的主要治胃。如茵陈蒿汤可治胃热偏重的黄疸,而茵陈平胃散则是治湿邪偏重的黄疸。

临床上患者不大便或大便干结,舌苔黄腻,是黄疸热偏重的指征,也是用茵陈蒿汤的指征。

一般来说他认为:湿热病毒犯于人体,每因体质禀赋而转归有异。若阳旺之躯多从热化而成热重于湿;阴盛之体多从阴化而致湿重于热,临床辨证不越此二端。

湿热系病毒,解毒功尤著。湿热病之毒不除,则黄疸稽留,故必须在清热化湿的基础上重用解毒之品,可奏事半功倍之效。清热之时毋忘凉血、活血以速退黄。肝藏血,与胆互为表里,湿热郁蒸,气机阻塞,气阻则血滞,成为瘀热交阻。故在辨清湿热孰轻孰重的前提下,辨证选用凉血活血之品,可加速退黄,促进肝功能恢复,且可尽量避免肝昏迷的发生。化湿是关键,重点在中焦。湿热交困,湿郁热遏。若清之太过则戕伤中阳,湿困则阳微,中焦不运,升降失常,湿困气滞,徒利其湿,利之何益?故以化湿为其关键,俾脾胃升降得复。然脾胃之升降必赖肝木制化之功,故肝病者,必累及脾胃。

在治疗肝病还有一个症状值得注意,这就是“朱砂掌” 现象。两手掌大小鱼际处,肤色红赤,压之退色,皮肤变薄者称为“朱砂掌” 。《临证会要》名“红斑掌” 。有人看见此种情况,就认为是肝病,其实不然。临床常见有以下两种情况:

其一,患者因湿热久羁,久郁化火,肝肾之阴亏耗;或慢性病迁延不愈,久病及肾,肾精受损,肝失濡养,肝肾阴虚而生内热,热伤血络,络损血溢致手掌发红。患者除见手掌大小鱼际肤色鲜红外,尚兼有头晕耳鸣,神疲消瘦,舌红瘦少苔,午后潮热或低热,失眠多梦,口干舌燥等肝肾阴精亏乏的症状,治宜滋养肝肾阴血为主。

其二,患者由七情失调,肝郁气滞;或湿热久羁肝胆,疏泄失职,日久气滞成瘀,血络凝滞,出现朱砂掌,其大小鱼际肤色暗红,兼有胁下癥块,腹部青筋毕露,颈项及胸部等处皮肤有蛛纹血丝(蜘蛛痣),舌质紫暗有瘀点瘀斑,治宜活血化瘀,方用膈下逐瘀汤合大黄蔗虫丸加减化裁。

在肝病发展的过程中,食欲不振亦是一个主要症状。胃主受纳,食欲不振一是由于湿热之邪阻塞了胃气,这种情况多发生在肝炎病之初期,在临床上,只要清除了湿热,则胃气开而食欲自然恢复。另一种是由于寒湿阴邪伤胃或者是胃阳受伤,寒湿内生而引起。胃主受纳,胃为燥土,喜燥恶湿,胃之所以能受纳和胃燥关系密切,胃燥不足则不能受纳而食欲不振。治疗这种食欲不振,必须用芳香开胃法来治疗,可在四逆散或平胃散的基础上。

肝炎病人,初起是由于脾土实而反侮肝胆而引起黄疸,而后期则是脾土虚而畏肝木乘克。因此,在肝胆邪实之后,最易乘克脾土,所以在这个时期,就必须把脾土补实起来,就不畏肝木的相乘了,而芳香开胃法,开启病人的食欲,即为补脾之先着。

另外,肝炎病人的食欲不振,也可能出现胃阴不足或脾肾阴虚的症状,如舌红少苔,或舌质嫩红,双目干涩,腰膝酸软,口干而不欲饮,失眠烦躁等,则不能用香燥药,而是用养阴开胃法。

胃主受纳,脾主运化,食欲不振是胃主受纳失常的表现,而腹胀满则是脾失健运的表现。腹胀满是一种自觉症状,有轻重之分。轻者仅在食后感到腹胀,不久即矢气而胀消;重者不食亦胀,良久始消,甚则不仅有自觉的胀,而且有满象。满者,腹部膨大也。初时时满时消,若腹满不消,且日益胀大,则是臌胀病,此种臌胀,多属水臌,即西医所谓之肝腹水。

腹胀满和臌胀是有联系的,胀为臌之渐,同是肝旺脾虚、肝木乘脾土轻重不同的表现,乘于脾土则腹胀满,土败木贼则为臌胀病。

黄疸的发生和消失,与小便通利与否有密切的关系。如《金匮·黄疸篇》中说:“脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。”又在茵陈蒿汤方后说:“小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。”这说明小便不利,则湿热无从分消,故蒸郁发黄;小便得利,则湿热得从下泄,而黄自退。由此可知,在治疗上应注意通利小便,是非常重要的一环。


慢性乙型肝炎

慢性乙型肝炎属中医学“胁痛”“ 黄疸”“ 积聚”“ 虚劳” 等病范畴。根据临床症状和病程转归,认为本病的发生是由正气先虚,而后邪气侵入,毒邪羁留日久,益伤其正,正气亏乏更甚,而呈虚实夹杂之证。故本病病机为本虚标实,肝、脾、肾三脏亏虚为主,而湿热中阻、肝气郁滞、脾失健运、阴血耗损、血络瘀阻则是疾病发展过程中的一系列病理改变,彼此互为因果。                                                                 

HBV感染是一治疗难题,HBV一旦进入人体进行整合,消除十分困难,目前中西药疗效尚难肯定,虽然干扰素、核苷类药物作为抗病毒治疗有一定的疗效,但因复发率高、价格昂贵、或副作用大等诸多弊端而受到局限。

通常乙肝病毒携带者的病情进展分为3个时期。首先是免疫耐受期,即机体抵抗力与病毒和平共处的时期,临床指标反映为病毒表面抗原阳性、核心总抗体阳性、丙氨酸基转移酶及乙肝病毒DNA均在正常范围内。这个时候不需要药物治疗。第二个时期是免疫清除期。这一阶段,肝细胞与乙肝病毒开始作战。由于机体自身往往力量不足,丙氨酸基转移酶会显著增加,此时给予抗病毒药物则起到了援助作用,也是治疗的最佳时期。如果这一时期没有规范用药,单凭肝细胞“孤军作战” ,最终代价就是肝纤维化、肝硬化甚至发展为肝癌。最后,在药物的帮助下,乙肝病毒被控制,机体则进入了第三个时期,即相对稳定期。这类患者至少需要每半年复查乙肝病毒DNA及乙肝生化指标等。

中医对肝炎病理的认识一般是:初期(急性肝炎)多是湿热蕴结,中期(慢性肝炎)多为肝脾失调,脾气虚弱,肝血(阴)不足,后期(肝硬化)多是气滞血瘀,气血水相博结。故临床时要根据肝炎不同阶段的不同证候进行辨治,常会受到满意的效果。

湿热蕴结型:多见于急性肝炎或其它型肝炎,症见皮肤巩膜黄染,其色鲜明,胸中烦闷,脘痞腹胀,恶心欲吐,口苦口粘,食欲不振,大便秘结或溏薄,小便深黄,舌苔黄腻,脉濡数或弦数。治宜清热利湿退黄,方选茵陈蒿汤,或龙胆泻肝汤,或茵陈四苓汤加减,药用苦寒,因苦能燥湿,寒能清热,并佐以化湿利湿和通腑之品,使湿热从二便分消,湿热去酶自降。

气血亏虚型:多见于慢性肝炎或其它型肝炎,由于肝血不足、脾气虚弱而引起谷丙转氨酶升高。症见面色暗黄,倦怠乏力,口淡乏味,食欲不振,午后腹胀,大便溏薄,胁痛或胀,小便黄或不黄。舌淡胖,苔薄白,脉沉细或弦细。宜甘温健脾养肝,使肝血得养,脾气得补,气血充足而酶自降,方用归芍六君子汤、合逍遥散、补中益气汤加减化裁。

肝肾阴亏型:多见于慢性肝炎或肝硬化者,症见胁痛隐隐,手足心热,午后低热,头晕颧红,心烦易怒,口干尿黄,面、颈、胸,大小鱼际处可见血缕红痣,肝掌,舌质红,脉细弦数。治宜酸甘化阴、滋养肝肾,方用一贯煎合六味地黄丸加减化裁。

气滞血瘀型:多见于肝硬化或其它类型肝炎,症见胁痛较甚或刺痛,胁下有癥块,面色灰暗,面颈可见血缕红痣,腹上青筋毕露,舌质紫暗或有瘀点瘀斑,脉涩或弦,治宜疏肝通络、活血化瘀。方用桃红四物汤合膈下逐瘀汤加减化裁,参考用药。

用中医中药治疗乙肝,一是侧重用清热解毒或清热利湿,一是用清补结合法。清解或清利固然重要,但存在一个掌握运用的时机与把握分寸的问题,以及清与补孰先孰后、孰轻孰重的问题。临证之时,对虚实错杂,难以辨别虚实者,中国中医研究院西苑医院的专家们认为应先补后清,这是符合临床实际的。因为慢性乙肝患者患病已久,阴阳气血亏损,清之必然伤正,气血凝涩,攻毒邪更易结聚内陷,胶着不去,症状加重。而先补者,部份患者虽然可能使酶、絮甚至胆红素等指标上升,但由于正气得补,正邪交争,内蕴之毒方能有蒸腾外越之势,是时复用清解,其指标往往速降,症状好转。


慢性乙型肝炎患者由于HBV的生物特性和机体免疫调节失常,从而引起机体不能有效地清除病毒并造成自身免疫的病理反应,使慢性肝损害成为持续性和进行性。用药物恢复机体的免疫调节功能,抑制病毒的复制是治疗的关键。一般认为在HBEAg转阴,而抗HBE产生前,因有复制型HBVDNA的肝细胞被免疫活性细胞清除,而有可能发生一次慢性肝炎的急性加剧,三分之二病例会引起ALT升高,个别甚至发展成慢性重症肝炎。

乙肝病毒携带者系指由于机体正气不足,特别是肾阳不足,从而导致属于阴毒、湿毒的伏邪潜入机体內部,宏观无端仪,微观多变化,治疗时应首先予以温补肾阳、扶助人体的正气,打破乙肝病毒的免疫耐受,使机体內部呈现出一种邪正相争的态势,然后根据辨证,予以清热除湿利胆、解毒活血等法来治疗,从而使邪有出路。在引邪由脏入腑,由里出表,由阴转阳的过程中,从奇经入手,遵“任脉主一身之阴经、督脉总管一身之阳经” 之理,利用温肾壮督,利胆解毒的药物,可较为迅速地将深伏于体内的乙肝病毒,由阴分外达阳分而解。并根据“鹿性阳入督脉,龟体阴走任脉”之说,以鹿角霜为主药,配合龟板或鳖甲,制成阴阳离合丹,再配以清热利胆,解毒除湿诸法,可使乙肝病毒得以根除。

慢性乙肝属疫毒內伏血分所致,其在活动期多为疫毒炽盛,临床常见湿热表现明显,转氨酶显著升高,HBVDNA多大于105次方,治疗应以清热解毒为主。

治疗肝胆病应注意:肝病多实,多气滞,多郁火,多血瘀,所以治疗肝病宜疏肝理气、清肝泻火、活血化瘀。着重祛邪,祛邪即保肝。用药时应注意,疏肝理气不可过用香燥,以免伤阴;清泄肝火不可过用苦寒,以防损伤脾胃;活血化瘀宜疏肝理气,以增强活血之力。                

肝病之虚,一般分为阴虚和血虚,阴虚宜滋阴,或兼降火;血虚宜补益气血。胆病多实、多气郁、多胆郁、多结石,所以治疗胆病宜理气、利胆、排石。胆从肝治,治胆应合用疏肝之法;胆府宜通,胆随胃降,其利胆排石可合用和降通腑之法。肝胆同病多湿热,治宜清热利湿,疏肝利胆;若为疫毒挟湿热内侵,肝胆同病,宜清热解毒、清利湿热,适当配伍疏肝利胆、通腑化瘀之品。肝胆与脾肾关系密切,在治疗肝胆病的同时,应兼顾相应的脏腑,如肝郁脾虚,治宜舒肝调脾;肝脾不和,宜疏肝和胃降逆;肝肾阴虚,宜滋养肝肾。

转氨酶是人体代谢过程中必不可少的“催化剂” ,主要存在于肝细胞内,是反映肝脏功能的一项指标。当肝细胞发生炎症、坏死、中毒等,造成肝细胞受损时,转氨酶便会释放到血液中,使血清转氨酶升高。通常,体检中主要检查的转氨酶是丙氨酸转氨酶(ALT),1%的肝细胞损害,可以使血中ALT浓度增加1倍。因此,ALT水平可以比较敏感地监测到肝脏是否受到损害。


lgA肾病

lgA肾病是以肾小球系膜区出现的以lgAlgA为主的免疫复合物沉积,致使肾小球系膜增殖,肾小管间质损害逐渐加重,而以肉眼或镜下血尿为主要表现的肾小球肾炎。1968Berger首次描述了其临床及病理学特点。

lgA肾病以反复发作性的肉眼血尿,持续性镜下血尿,伴有或不伴轻度蛋白尿为主要表现。lgA肾病可发生于任何年龄,但80%发生在1635岁,男女之比约为31lgA肾病的常见临床表现为:血尿(肉眼、镜下),蛋白尿,高血压,腰痛,间或也出现急性肾炎综合征及急性肾功能衰竭表现者。

lgA肾病的典型临床表现为上呼吸道感染或肠道感染的高峰期发生肉眼血尿,23天后变为镜下血尿。有肉眼血尿时可见尿蛋白增多,肉眼血尿消失后蛋白尿减少或消失。患者一般无水肿及高血压,肉眼血尿有反复发作的倾向。血尿是lgA肾病最常见的症状,几乎全部病例均有持续性镜下血尿,6085%的病例有肉眼血尿,常常反复发作,发作的间歇期长短不一,不发作时多有镜下血尿。儿童病例中80%以突然发作的肉眼血尿起病,其余20%的儿童及大多数成人病例起病缓慢、隐袭,主要表现为无症状性尿检异常,41%的病例以轻度尿检异常为唯一表现,常在偶然的机会被发现。

腰痛也是lgA肾病比较常见的临床表现,可见一侧,或双侧,局部无明显的叩击痛,B超检查也不一定能发现肾脏有肿大或其它形态异常,腰痛的原因西医迄今尚不明了,却常常是lgA肾病病人的唯一主诉。

蛋白尿在lgA肾病中十分常见,24小时尿蛋白定量>350mg24h,达到肾病综合征水平的占167%左右。

lgA肾病系病理学诊断之名称,必须经肾活检方可确定诊断。其病理类型有:1)局灶增生性肾炎;2)肾小球局灶硬化;3)系膜增生性肾炎;4)弥漫增生性肾炎。

IgA肾病病程长,病情时轻时重,反反复复,造成疾病反复和加重的一个重要因素就是感染,特别是上呼吸道感染、泌尿系感染和消化系感染,患者在合并上呼吸道感染和其它感染性疾病时,蛋白尿和血尿加重,因此防治上呼吸道感染实属必要。现代医学认为,IgA肾病是自身免疫的缺陷,也就是正气不足,这就奠定了扶正药的使用基础,以提高机体自身的免疫力。从病理上看IgA肾病是以肾小球系膜区IgA复合物沉积、系膜细胞增生、基质增宽为基本改变,或伴有肾小球硬化,或伴有粘连及新月体改变。中医学认为,上述病理改变均是邪气侵入机体,瘀积于肾气所致,必须清热泻火,推陈致新。因此,认为IgA肾病以正虚为本,邪实为标,正虚以肾阴虚、肾气虚、脾气虚为主,邪实以瘀血、湿热、热毒为要,治疗上采用滋阴补肾、健脾益气、活血化瘀、清热解毒、利湿之法。

中医学认为,尿血和血淋的概念有所不同。尿血多无疼痛,或仅有轻度胀痛及灼热感;血淋则小便滴沥涩痛难忍,《丹溪心法》:“痛者为淋,不痛者为溺血” ,为二者区别要点。随出血量的多少不同,小便则呈淡红色、鲜红色、或茶褐色。以往所谓尿血,一般均指肉眼血尿而言,但随着检测手段的进步,出血量微小,用肉眼不易观察到,而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”,现在也应包括在尿血之中。

尿血是一种比较常见的病症。西医学所称的肾小球肾炎、泌尿系肿瘤等泌尿系统疾病,以及全身性疾病,如血液病、结缔组织疾病等也可能出现尿血。

尿血的发病部位在肾与膀胱,发病原因多为热伤脉络,热蓄于肾和膀胱是尿血的主要发病机理,而心、小肠、肝等脏腑之火热,亦能下迫肾与膀胱,损伤脉络,血溢水道而形成尿血。此外,部份尿血是由于气血亏虚,脾肾不固,或气滞血瘀,络阻血溢所致。

尿血是血随尿而出,故出血量少者,一般尿色微红,或肉眼难识;出血量大者,尿色较深:尿中挟有血丝、血块者,属于瘀血內停。此外,火盛迫血,尿色一般鲜红;气血亏虚,气不摄血的,一般尿色淡红。

治疗尿血及其它的血证,《景岳全书· 血证》说:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。”因此,对尿血和其它血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三大原则。

1、治火:火热熏灼,损伤脉络,是血证最常见的病机,因此,应根据证候虚实的不同,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火。

2、治气:气为血帅,气能摄血,血与气密切相关,故《医贯 ·血症论》说:“血随乎气,治血必先理气。”对实证当清气降气,虚证则当补气益气。

3、治血:《血证论·吐血》说:“存得一分血,便保得一分命。”要达到治血的目的,最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治,其中包括适当地选用凉血止血,收敛止血或活血止血的方药。

慢性肾病尿血的中医病机,一般认为有三种不同情况,一为阴虚火旺,迫血妄行;一为气不摄血,血不归经;一为气阴两虚者,且常反复发作。阴虚火旺者治宜养阴清热、凉血活血为主,用知柏地黄丸加减;气不摄血,血不归经者,治宜益气健脾、养血活血为主,用归脾汤加减;气阴两虚者,重用黄芪加生地、知母、丹皮、仙鹤草、旱莲草等。肾病出现血尿则必有瘀滞,因此活血之品如琥珀、三七、马鞭草、刘寄奴、丹参、泽兰等,皆可分别不同情况用之,能使血尿尽快消失。

尿血的转归主要是由实证向虚证的转化。外感所致的尿血,初起多属实证,但尿血日久,则向虚证转化。如热迫膀胱和火毒迫血之尿血,由于热邪易于伤阴耗气,故若尿血反复发作,日久不愈,则火热之势虽去,但气阴已经亏虚。若主要为阴精受损,则可转化为阴虚火旺的尿血。若主要为气血亏耗,脾肾虚衰,则又可转化为脾肾不固的尿血。


多囊肾

多囊肾是由先天性肾发育异常所致的疾患,临床上大部分患者以腰痛、血尿为其主症。

中医文献中无“多囊肾”之病名,本病在并发尿血时,可按“血证”论治。尿血停止后,或慢性肾功能不全时,参照“虚损”论冶。

1)寻根溯源,明确诊断

本病的发病年龄较大,亦有无症状者,常在体检时被发现。发病时,以腰痛、尿血者较多,较为复杂者有数种并发症并存,有伴发肾盂肾炎者;有伴发前列腺炎、前列腺肥大者;有伴发肾结石者;较为少见的伴有乳糜尿者。因此,临床上对腰痛、尿血的患者,除作一般的理化检查外,勿忘做肾脏B超检查,摄腹平片,排泄性尿路造影,以及同位素肾图,CT扫描等检查,以达确诊之目的。

2)肾虚为本、尿血为标

因本病是先天性疾患,乃先天禀赋不足所致肾发育畸形,故肾虚是其根本原因。患者平素可出现腰酸背痛,或腰部坠胀,精力不如同龄者旺盛。一旦跌伤,腰部扭伤,或剧烈运动,或过度劳倦,均可发生尿血症状,患者往往因尿血而就诊,尿血为其现象,先天不足之肾虚才是其本质。本病大都有家族遗传性,是显性遗传,亦有隔代遗传。

3)尿血病多,注意鉴别

尿血之证,首先须辨痛之有无,排尿疼痛,尿色发红者为血淋,淋证多伴有尿频、尿急或恶寒发热诸症。排尿不痛,但尿液色红者为尿血。多囊肾之尿血,为无痛性,易与肾结核、肾肿瘤相混淆,伴有并发病时,更易忽略。伴发乳糜尿者与乳糜血尿几乎无法鉴别,伴有肾结石者,尿血与肾结石移动所致出血极其相仿。临证时必须注意其鉴别诊断。

4)治血同时,卧床休息

本病以肾虚为主,有并发病时,往往虚实夹杂,在肾阴虚火旺的基础上,常兼心肝火炽,脾气虚陷,或挟热结,或挟血瘀。尿血量多,颜色鲜红,宜急投凉血止血之剂,以治其标。尿血伴脾气虚陷证候者,宜补气摄血;尿血鲜红、或暗紫、或有瘀块混夹而出,腰痛较甚者,宜化瘀止血。镜下血尿者,可补中寓清,或清中寓补。治疗时,平卧休息,可使肾气逐渐修复,尿血则可渐止。

5)瘀血阻滞,勿用固涩

尿血乃是多囊肾之囊壁血管破裂,血溢于尿液内所致。有谓“离经之血即为瘀”,故瘀血是多囊肾尿血的主要病理机制。尿血之治法甚众,若过用寒凉止血之品,余邪未尽而过早使用收敛固涩之剂,易致瘀血加重。故理血药必须选用具有止血而不留瘀,活血而不破血之品为宜。如尿血色紫暗,腰痛较甚,小腹刺痛等瘀血阻滞之象较明显,而用固涩之剂,易致瘀血阻遏尿路,阻于上尿路,则致尿闭,阻于下尿路,则致尿液潴留难出。

6)病程日久,慎防肾衰

因本病系先天性肾发育畸形,发病年龄较大,若无并发病,对其寿命可无影响,但出现症状或有并发病发生,若久治不愈,易导致肾功能不全,氮质血症、尿毒症而致死亡。


耳鸣

耳鸣一症,临床较为多见,治疗困难。其包括了西医多种疾病,如五官科方面的有外耳病变(如外耳道炎),鼓膜病变(如鼓膜穿孔、破裂等),中耳病变(如中耳炎、中耳硬化症等)。內科方面有急性传染病(如流行性感冒、猩红热、脑膜炎等),中枢性病变(如脑肿瘤、听神经瘤、颅內压增高等),药物中毒,烟酒中毒,贫血,高血压,内耳眩晕等等都可能出现耳鸣、耳聋症。

耳鸣在临床上有截然不同的两种:一为妄闻的耳鸣,我们古今中医文献中所谓的耳鸣,都属于这种,现代名称为主观性耳鸣,或内在性耳鸣,或非震动性耳鸣;一为非妄闻性耳鸣,这是在耳内或耳周围确实有声音传播所致,所以可用微音器或频谱分析仪记录下来,甚至用最简单的医疗器械也能听到,现代名称为客观性耳鸣,或外在性耳鸣,震动性耳鸣,如果把这种耳鸣,采用现在所有中医文献上的治疗方法来对付,绝对是没有疗效的,因为非妄闻的耳鸣比较少见,所以我们在临床上见到的多是主观性耳鸣。

耳鸣、耳聋均是指听觉异常,若自觉耳內鸣响,如闻蝉声,或如潮声者,称为耳鸣;若听觉减退,甚至消失者,称为耳聋。

耳鸣、耳聋,起病有新久,病机有虚实,大抵暴发多实,渐起多虚。

实证多因痰火,责在肝胆阳明,患者突然耳鸣或耳聋,头痛面赤,口苦咽干,心烦易怒,怒则更甚,或夜寐不安,大便秘结,舌质红,苔黄,脉多弦数。治宜清肝泄热,化痰降浊,方用龙胆泻肝汤加减治之,痰火郁结者,见有两耳蝉鸣,有时闭塞如聋,胸闷,痰多,口苦,二便不畅,舌苔薄黄而腻,脉象弦滑,治宜化痰清火,和胃降逆,方选二陈汤加减治之。

虚证多因精少,责在肾亏,患者耳鸣、耳聋,多兼头晕、目眩、腰酸、遗精等证舌质红,脉细弱。治宜滋阴潜阳、补肾益精,方用耳聋左慈丸加减治之。若肾阳不足,证兼下肢觉冷、阳萎、舌质淡,脉虚弱者,宜温补肾阳,方选补骨脂丸。若脾胃虚弱、神疲纳少、大便易溏、以致清气下陷者,治宜益气升清,方选益气聪明汤治之。


股骨头坏死

股骨头坏死一旦塌陷,国内外学者无不力倡人工关节置换,这是一种创伤大、风俭高、费用贵、挽救髋关节功能的最后手段。

股骨头坏死一旦塌陷就不可逆转,必须“换头”吗?近年来举行的“全国关节外科学术会”上,专家一致认为除特殊情况外,60岁以下一般不做人工关节置换。应该指出的是,股骨头缺血性坏死并非股骨头的血供就一点都没有了。虽然叫坏死,但股骨头大部份组织仍然是有活性的,只是一部分骨组织失活、坏死,只要恰当施治就能吸收死骨,长出新骨。股骨头坏死塌陷能否修复,就要看药物是否有效,有效与否要看药物能否通过坏死区增生的硬化带,进入死骨中心以吸收死骨,生成新骨,能否促使血管穿过囊变区的囊壁到囊内去成骨。股骨头坏死,尽管有不同程度的塌陷,只要关节软骨尚未完全累及,关节间隙尚存,髋关节功能并没严重受损,如能恰当治疗,仍有修复、重建和一定塑形能力,并非股骨头坏死塌陷就不可逆转,必须换头。

中医学认为,股骨头坏死的发病机理是骨头所养,肾气不足,则骨不生髓,气血两虚则筋骨需养不足,筋骨劳损则伤筋损骨,痰瘀凝滞致使脉络瘀滞,不通则痛。故治则宜行气活血化瘀,补肾壮骨强筋,化痰蠲痹通络。可采用内外合治的双重疗法,内服活血汤,活血化瘀、补肾壮骨之效。同时在患髋及相关穴位上外敷磁药贴,不仅具有显著的祛风通脉、止痛化瘀、养血益肾、豁痰消肿、软坚散结之效。其含有的多种生物活性因子,经特殊磁化增效处理,并通过人体磁场的协同作用,还可打通痹阻经脉、加快血流、改善微循环、促使股骨头重建侧枝循环,促使血管通过被软坚散结等药软化的坏死区硬化带及囊变区的囊壁到死骨中心或囊内去吸收死骨,生成新促进坏死部份塌陷的股骨头的修复、重建和塑形。当有新骨生成后,多可停药待其自行修复,疗程较传统保守疗法缩短13左右。


过敏性紫癜

过敏性紫癜又名出血性毛细血管中毒症,是一种变态反应性疾病。主要累及毛细血管壁而发生出血症状。除了皮肤出现紫癜外,尚有不同程度胃肠道的腹痛便血、关节的肿痛,肾脏方面的浮肿尿血症状。

本病主要见于儿童及青年。起病前有全身不适、发热等,类似于外感风热的症状,继则皮肤发斑。也有少数病人先出现胃肠道或关节肿痛症状。皮肤紫癜最多见于下肢及臀部,常对称分布,分批出现。紫斑大小不等,可高出皮面,有时伴有荨麻疹或血管神经性水肿等过敏反应性表现,也可出现大小不等的多形红斑皮局弥漫性水肿。较严重的紫斑可融合成大疱,中心发生出血性坏死及溃疡,偶有痒感或感觉异常。多次发斑后皮肤留下色素沉着。

胃肠道症状(腹型),由肠粘膜水肿、出血引起,以突然发作脐周围及下腹部绞痛为常见,有时甚为剧烈,并可反复发作,若不伴有皮肤紫癜,易误诊为急腹症而进行手术,胃肠道症状除了有腹痛外,尚有恶心呕吐,便血衄血等。

关节症状(关节型),多见于膝、踝、腕,关节肿胀疼痛,若伴有低热,易误诊为风湿病。

肾脏病变(肾型),不仅表现为血尿、蛋白尿、管形尿,部分病例还出现紫癜性肾炎,出现浮肿、少尿等急性肾炎症状,若治疗不及时,可转为慢性肾炎、尿毒症。极少数病人还可出现神经系统或呼吸系统症状。

本病属中医学“血证”,“肌衄” 等病证之范畴。

本病多由风毒侵入肌肤,或挟温热邪毒进入胃肠,入于络脉,致使血不循经,溢渗脉外,发于肌肤则为紫癜;流注关节则关节肿痛:内蕴肠胃,损伤肠络则出现腹痛便血;损及肾脏则出现浮肿尿血。

过敏性紫癜由过敏因素所引起,现代医学所说的“风毒” 极为相似。导致本病的过敏因素包括病毒、细菌所致的上呼吸道感染,这相当于中医学所说的风毒、风邪侵袭肌表。寄生虫(蛔虫、钩虫等)感染,与食物(鸡蛋、牛奶、鱼、虾等)或药物(水杨酸类、阿托品、氯霉素等)过敏,相当于中医学所说的风挟湿热毒邪侵犯肠胃。风毒、湿热毒及肌肤血络均可引起发斑。

本病不同于温热病入营血分的发斑,温热病热入营血的发斑,是在病情发展到严重阶段才出现发斑,发斑前多有卫分、气分的过程,且发斑时出现气血两燔,高热抽风,神昏谵语的严重症状。

本病与血小板减少性紫癜也不同,血小板减少性紫癜属内伤发斑,其无明显诱因,且多伴有虚证,而本病虽然少数病例也表现为虚证者,但多是在反复发斑之后,久病致虚的,即是因斑致虚,而不是內伤发斑的因素致斑。

过敏性紫癜根据其发病情况,临床一般分为五型辨证施治:

1、热毒炽盛型:急性起病,皮肤出现青紫斑点或斑块,色红或红紫,皮肤瘙痒,以下肢多见;发热面赤,咽喉肿痛,口干口渴,便秘溲赤,有时伴有尿血,腹痛,便血,关节肿痛,舌质红,苔薄黄,脉弦数或滑数。治宜清热解毒,凉血止血。方选犀角地黄汤合四生丸加减,。


2、阴虚火旺型:皮肤斑点或斑块,色红或紫红,时轻时重,反复发作,伴心烦少寐,手足心热,或有潮热盗汗,舌红少苔,脉细数。治宜滋阴降火,宁络止血。方选茜根散加味。

3、湿热內蕴型:皮肤紫斑,以下肢及臀部多见,紫癜时轻时重,伴倦怠乏力,脘闷纳呆,尿赤或血尿,浮肿。舌红苔黄腻,脉濡数。治宜清热化湿、凉血止血。方选小蓟饮子加减。

4、气不摄血型:皮肤紫癜反复发作,迁延不愈,紫斑色淡,呈散在性,遇劳则重,伴有心悸,气短乏力,面色萎黄,舌质淡,苔薄白,脉细弱。治宜健脾益气摄血。方选归脾汤加减。

5、瘀血阻络型:病程长,皮肤紫斑色青,出没迟缓,面色黯黑,下眼睑青紫,肌肤甲错,可伴有关节疼痛、腹痛,或口渴而不欲饮,舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,脉涩。治宜行气化瘀、和络止血。方选血府逐瘀汤加减。

紫癜性肾炎,好发于青少年,尤以小儿居多,多数发生在过敏性紫癜病发病后4周左右,或紫癜症状尚未全消之时。初起有急性肾炎浮肿、血尿、蛋白尿、颗粒管型等表现,严重时可出现肾性高血压、肾功能衰竭、尿毒症,病情发展至此,往往危及生命,所以临床上应早诊治,千万注意。

紫癜性肾炎急性期多以血热壅盛兼挟风邪多见,除皮肤紫癜外,主要是血尿,水肿,舌质红绛少苔。治以清热凉血为主,辅以利尿消肿,可选犀角地黄汤加减。

久病体虚,转为慢性者,可参照加味坤草茅根汤证进行辨证论治。

紫癜性肾炎发展到严重阶段易出现急慢性肾衰。

急性肾衰属于中医的“关格”,患者表现为昏迷,高热,恶心呕吐,尿少红赤,舌红焦,脉滑数。治宜清热解毒、涤痰开窍、攻关破格。


慢性肾衰

尿毒症是由于肾功能衰竭引起体内氮质及其它代谢产物潴留,以及水、电解质、酸碱平衡障碍,所出现的一种危重综合征。肾功能衰竭可分急性和慢性两类。

急性肾功能衰竭是各种原因引起的急性少尿(每日尿量少于400mI),或无尿(每日尿量少于100ml),可分为肾前性,肾后性及肾性三种,肾前性是肾脏本身无器质性病变,由于各种休克、严重脱水、失血,使肾血灌注量急剧减少,肾小球滤过率降低而形成;肾后性是肾以下尿路梗阻,引起肾盂积水,肾间质压力升高,肾实质因挤压而损伤,梗阻时间长也可引起反射性肾血管收缩,使肾发生缺血性损害,如结石、肿瘤、前列腺肥大等;肾性是肾脏的器质性损害,如肾小球疾病、肾间质疾病、肾血管疾病、肾小管疾病、肾移植的急性排斥反应,以及慢性肾脏疾病过程中某些诱因(感染、大出血、电解质紊乱)作用下使肾功能急剧恶化等。

慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏疾病晚期肾功能恶化的结果,如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾、狼疮性肾炎等,至于肾后性因素及肾前性因素所致急性肾功能衰竭恶变为慢性肾功能衰竭导致尿毒症的,甚为少见。

慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病的晚期,由于肾功能的逐渐恶化所致。其病情一般呈进行性加重,在逐渐发展阶段,病情可以相对稳定,但每因遭受外邪、劳累过度、七情内伤、饮食失调均可使病情加重。

慢性肾功能衰竭可引起全身各个系统的中毒症状,可见全身乏力,面色无华或萎黄,或有恶心呕吐,口有尿味,或见心悸憋气,呼吸困难,不能平卧,或有手指蠕动,四肢抽搐,或有尿少水肿,大便溏泻,或有夜尿频多,小便清长,纳呆食少,或厌食,全身极度无力,骨节疼痛,皮肤搔痒,各种出血或合并感染等相继而至,终至衰竭而亡。化验检查可见血肌酐、血尿素氮增高,尿检查比重低且固定,尿蛋白不一定增多,由于肾萎缩有时尿蛋白反而减少,有少量红、白细胞及管型。

肾为水脏,主水液,藏精气。《素问·逆调论》称“肾者,水脏,主津液。”肾具有主持和调节体内水液代谢的功能。机体内水液代谢是一个复杂的生理过程,它在肺、脾、肾、肝、胃、膀胱、大肠、小肠、三焦等脏腑的综合作用下完成,其中肾起着主宰作用。肾主水的功能是通过肾的气化作用而实现的。具体体现在三个方面:其一,蒸腾气化,升清降浊。肾位于下焦,接纳肺通调水道而下输的水液,肾中阳气的蒸腾气化,分别清浊,将清者重新丄输于脾肺,再布散全身;将浊者下注于膀胱,生成尿液排出体外,以清除体内的废浊之液。其二,推动与调节整个水液代谢过程。肾藏精,为元气生化之源,元气具有激发、促进各脏腑功能的作用,其中肺对水液的宣降,脾对水液的转输,三焦的气化,其动力皆源于肾气。其三,肾主开合。开,是将浊水、废水排出体外;合,是将机体需要的水液得以保存。肾是维持水液代谢平衡的最重要器官,尿液生成与排泄,膀胱的开与合,均有赖于肾的气化作用来调控。

慢性肾功能衰竭的中医辨证,可分为正虚和邪实辨证。

正虚诸证:

正虚不外脾肾虚损、肝肾阴亏、气阴两虚、阴阳两虚。其中脾肾虚损又可分为(1)脾肾气虚(症见1。面色无华;2。少气乏力;3。纳差腹胀、大便偏稀;4。口粘、囗淡不渴或渴不欲饮,或饮亦不多;5。腰膝酸痛,手足不温;6。夜尿频多;7。舌淡有齿痕、脉象沉弱。凡具备任何三项者,即可辨为该型),和(2)脾肾阳虚(1。面色苍白或晄白;2。神疲乏力;3。纳差便溏或有水肿;4。口粘、口淡不渴;5。腰膝酸痛或腰部冷痛,或有畏寒肢冷;6。夜尿频多清长;7。舌淡胖嫩,齿痕明显,脉象沉弱。凡具备任何三项者,即可辨为该型)。肝肾阴虚(1。面色萎黄;2。口苦口干,喜饮或喜凉饮;3。目睛干涩;4。大便干结;5。腰膝酸痛,脉细或弦细,手足心热;6。头晕耳鸣;7。舌淡红形瘦,无苔或苔薄黄。凡具备任何三项者,即可辨为该型)。(3)气阴两虚者,见脾肾气虚二症及肝肾阴虚二症即可确定。(4)阴阳两虚者,见脾肾阳虚二症及肝肾阴虚二症即可确定。

邪实诸证:凡具备任何一项者,即可辨证为兼夹该邪实。(1)外感:风寒或风热;(2)痰热:1)咳痰黄稠;2)咳痰血粘但舌苔黄腻;(3)水湿:全身中度以上水肿或胸腹水(4)湿浊:1)呕吐频作,舌苔白腻;2)囗有尿味,口粘不欲饮;(5)湿热:1)呕吐频作,舌苔黄腻;2)口有尿味、口干、口苦、囗粘,喜凉饮;3)小便灼热、涩痛、不利;(6)瘀血:1)面色晦暗,唇暗;2)腰痛固定或刺痛;3)肌肤甲错,或肢体麻木;4)舌质紫暗或有瘀点、瘀斑;(7)风动:1)筋惕肉膶,手指蠕动;2)抽搐痉厥;(8)皮肤干燥搔痒。

慢性肾功能衰竭的病机,一般认为,正虚不外脾肾虚损及肝肾阴亏两类,由于阴阳互根,阴损及阳,阳损及阴,同时脾肾或肝肾还要波及其它各脏,因此慢性肾功能衰竭的尿毒症期的病机是错综复杂的,虚实并见,阴阳失调,寒热交错等情况都可以出现。湿浊停滞可以寒化或热化,脾主升,胃主洚,湿浊之邪困犯脾胃,使胃应降而反升,故见呕恶纳呆;脾应升而反洚,故见腹胀气陷,便次增多。由于湿邪困脾,脾阳更虚,可促使寒化;浊邪犯胃,使湿邪化热,故见热化。湿浊无论寒化或热化,皆可上溢于口,故有口中尿臭;湿浊困犯脾胃,使脾胃运化失司,生化无权,以致发生贫血而出现面色无华或萎黄;由于血虚生风,故见风燥而皮肤干燥搔痒;肾主骨,肾虚而见脱发、足跟痛、全身骨节疼痛;由于卫气出于下焦,肾虚则卫气不足,卫外无能,故易感受外邪,肺气受损,输布卫气的功能更弱,因而导致恶性循环,不断的反复外感,促使病情不断地加重。

寒化是脾肾阳虚之极,除侵犯脾胃有呕恶纳呆、腹胀便溏便次多外,还可出现厌食;水邪湿浊犯肺,可见形寒肢冷、喘促气急,咳嗽痰稀;水气凌心,可见惊悸心慌、气急倚息;湿浊蒙蔽,则可神昏嗜睡;脾不统血,气不摄血,则见呕血黑便;肾阳虚衰则无尿少尿,气急,面色惨白,四肢厥逆;脾肾及肝,则见抽搐痉厥。

热化则是邪热湿浊互结,肝肾之阴益亏,湿热侵犯脾胃,除有呃逆之外,尚有心下痞满、不思饮食;痰浊热邪壅肺,则见咳嗽气急,痰色黄粘;邪热扰心则可烦乱谵妄,神昏不清;肝风内动则见痉厥抽搐,手指蠕动;邪热入血,血热妄行,则可见鼻衄、牙龈出血、皮下瘀斑等;邪热耗损肾阴,热闭于下,可致少尿,甚至无尿。

无论寒化或热化,促使五脏俱败,以致阴阳离决。

慢性肾功能衰竭的治疗比较复杂,要注意虚实、标本的关系,或扶正治本,或祛邪治标,或扶正祛邪标本同治。既使是扶正,也要分析何脏为主,何脏为从,以纠正其阴阳气血的偏盛;如要祛邪,也要分析兼夹几种邪实,何者为主,何者为次,驱除主要邪实以扭转病情,这样方可使病情稳定稳定,延长生命,否则反而促使病情发展。今列举治法于下:

1)健脾益气

慢性肾功能衰竭属于脾虚,或脾肾两虚以脾虚为主者,症见全身乏力,不思饮食,恶心呕吐,口中尿臭,腹胀便溏,或四肢不温,舌淡而润,脉象沉弱,治以健脾益气,方如香砂平胃散。

2)健脾固肾

慢性肾衰脾肾气虚者,症见腰膝酸软,夜尿频多,口中尿臭,乏力气短,舌淡而润,脉象沉弱,治以健脾益气、补肾益精,方如五子衍宗丸加参芪。

3)温补脾肾

脾肾阳虚,水湿泛滥,畏寒肢冷,身疲乏力,腰膝冷痛,腹胀尿少,恶心呕吐,囗中尿臭,或小便清长,面色晄白,舌淡胖嫩,脉象沉弱,治宜温补脾肾,可用附子汤合真武汤,金匮肾气丸,济生肾气丸,俾阳气得复,水湿可去,病情得以缓解。

4)滋养肝肾

肝肾阴虚者,症见头晕头痛,恶心呕吐,口中尿臭,手足心热,口干喜饮,大便干结,舌质稍红,脉象弦细,可用归芍地黄汤;阴虚阳亢者,可用建瓴汤加减。

5)气阴双补

脾肾两虚者可以阳损及阴,肝肾阴虚者可以阴损及阳,临床上表现为气阴两虚者多,症见全身乏力,恶心呕吐,口粘口干,饮水不多,囗中尿臭,腰膝酸软,手足心热,舌淡齿痕或舌质稍红,脉象沉细,治宜气阴双补,可用参芪地黄汤或大补元煎。

6)阴阳双补

慢性肾功能衰竭晚期多呈阴阳两虚,症见畏寒肢冷,但手足心热,或上半身热下半身凉,口干但饮水不多,恶心呕吐,口中尿臭,纳呆厌食,大便或干或稀,或先干后稀,小便清长,或见尿少水肿,舌体胖大嫩润,舌苔黄褐而腻,脉象沉弱无力。治宜阴阳双补,可用金匮肾气丸、济生肾气丸、龟鹿二仙膏等。

7)祛水除湿

慢性肾衰水肿显著,有胸水、腹水者,症见胸憋气急,腹胀满闷,尿少尿闭,口中尿臭,恶心呕吐,脉象沉弦,乃三焦气滞水道不通,急宜通利三焦,行气利水,可用导水茯苓汤,如果效果不显,亦可前后分消,方如己椒苈黄丸、疏凿饮子。

尿毒症患者出现尿毒症性心包炎,症见胸闷气憋,倚息喘促,不能平卧,虽患者身无水肿,亦属水凌心肺之征,急宜蠲饮利水,方如苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。

8)通腑泻浊

通腑泻浊是指用大黄治疗而言,由于临床上多是正虚邪实,因此在扶正的基础上可以加入大黄。凡正虚诸证见恶心呕吐、口中尿臭明显者,皆可加入大黄。如脾肾阳虚,浊邪冷积,可用温脾汤

近年来,各地采用通腑泻浊法治疗慢性肾衰,如用大黄30g(阳虚者配制附子15g,热甚者配蒲公英15g,均再加煅牡蛎30g),保留灌肠,每日12次,可使血中氮质下降。也可口服大黄粉35g。用大黄治疗慢性肾衰,早期效果较好,如果在中末期应用,不仅效果不明显,反能使全身情况恶化,病情加重,虚体难支。

9)化浊降逆

慢性肾衰因湿浊阻于中焦而恶心呕吐,不能进食,宜化浊降逆。脾阳不足者,宜温化,可用吴茱萸汤或用小半夏加茯苓汤。如是湿浊化热,痞满呕逆,舌苔黄腻者,宜清化,可用黄连温胆汤,清化降逆,亦可用苏叶黄连汤,降逆消痞。

10)清热利湿

慢性肾衰患者,湿浊化热,湿热下注膀胱,气化不利,可见尿频、尿急、尿热、尿痛,皆当清利下焦湿热,方如八正散加减,如兼肾阴不足者,可用知柏地黄汤。

11)活血化瘀

慢性肾衰均兼挟瘀血,如面色晦暗,唇色暗黑,舌有瘀斑、瘀点,或舌质淡暗。由于病久入络,气机失调,必有瘀血内停,脾肾气虚或阳虚者,以补中益气汤合桂枝茯苓丸(党参、生黄芪、当归、白术、甘草、陈皮、升麻、柴胡、桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁)。

12)扶正解表

慢性肾衰病人常卫气不足,易于感受外邪,而感受外邪又常常促使病情加重,甚至急转直下,使湿浊化热,痰热壅肺,邪热扰心,血热妄行,肝风内动,热闭于下等证伴随而至,终至五脏俱败,阴阳离决。因此,对慢性肾衰病人要积极预防外感,可用玉屏风散益气固表,适宜于气虚、阳虚者;如阴虚者可于此方中加入麦冬、生地益气养阴,固表御风。已感受外邪者,可用小柴胡汤以扶正解表,慢性肾衰气阴两虚、阴阳两虚、脾肾两虚兼夹外感者均可用之。小柴胡汤虽为和解少阳之剂,但慢性肾衰者正虚突出,用之以扶正透表亦属可行,且临床使用效果较佳。肝肾阴虚兼夹外感者,临床多见风热,可用银翘散加减,以疏散风热,清热解毒。

慢性肾衰的治则,历来有所争论。有以扶正温补为主,有以祛邪解毒为主,有学者认为“温补脾肾是整个病程的治疗原则”,有学者认为“妄投桂附等刚燥,必伤阴火,会加重病情”等等,众说纷纭,莫衷一是。

根据临床观察,患者服用大剂量高丽参、新开河参、红参,非但对慢性肾衰肾功能改善不明显,反有血肌酐和尿素氮升高,因此,慢性肾衰患者表现为脾肾气阴两虚时,以用生晒参、生黄芪为宜。

慢性肾衰属本虚标实之证,虽有脾肾气虚或阳虚之证,但湿热之邪常贯穿疾病的始终。这是由于:

(1) 肾衰时,氮质潴留,尿素积聚与湿从热化有直接或间接关系。

(2) 随着抗生素、激素、免疫抑制剂的使用,引起柯兴氏征,霉菌及细菌的感染,致机体阴阳失调,气化无权,水湿无以宣泄,湿与热合。

(3) 慢性肾衰过程中,感染常是诱发病情加重的主要因素,而屡感外邪,加之治疗不当或治疗不彻底,易致余邪滞留体内,久羁化热,与湿相合。

(4) 病情迁延,累进温补之品,与内停水湿相搏,郁而化热。

所以治疗时应审慎使用温补之法。

慢性肾衰患者表现为脾肾阳虚,需要温补肾阳时不能用仙茅,因仙茅辛热有毒,不宜久服,阴虚火旺者亦不宜服,肝肾亏损,脾肾阳虚,需补阳者,宜用小剂量的附片、仙灵脾、补骨脂、菟丝子为宜。

鹿茸甘温,虽有补肾助阳作用,但据《本草经疏》云:“肾虚有火者不宜用,以其偏以补阳也”。慢性肾衰患者属肾虚有毒,毒者火之渐也。又据现代研究,鹿茸含25种氨基酸及26种微量元素,在体内分解代谢过程中,其中非必需氨基酸会增加氮代谢产物的生成,增加的无机离子会加重尿毒症病人电解质的紊乱。

慢性肾衰的患者都伴有贫血,据现代医学的研究,其对贫血的耐受力很强,阿胶虽能滋阴补血,但属于动物胶类,富含多种氨基酸、钙、硫等,其中的非必需氨基酸会促使氮代谢废物的增加,又阿胶会使血液凝固性增加,对增加肾血流量不利。

慢性肾衰的发病机制是正虚邪实,浊毒内盛,其中正虚,最先突出表现是脾胃气虚,脾失健运,胃失和降,湿浊内阻,继而脏腑功能相互失调,下降,紊乱,导致浊毒内盛,溺毒淤阻,进一步使脏腑功能全面衰竭。

慢性肾炎尿毒症的临床症状既表现为脾肾阳虚,特别肾阳衰微,此为病之本;又呈现湿浊内蕴的中毒症状,此为病之标,属于浊阴范畴。浊阴既可热化而致阴竭,亦能寒化而亡阳。本病终以浊邪内蕴,又因久病入络,瘀血内阻,呈现本虚标实之候,这和现代医学认为机体功能全面低下与血氮潴留对机体造成损害是一致的。因此,对本病的治应立足于益气温肾以治其本,活血利水,通腑降浊以治其标。

肾功能不全甚则衰竭是肾炎的终末期表现。若单纯辨证为“脾肾虚损”,长期运用温肾益气法治疗,对于肾功能较差患者,可加重氮质血症,甚至诱发尿毒症;若单纯强调“降浊通腑”,虽可暂时使氮质血症减轻,但不利于肾功能恢复,甚至降低。因此,只有温补法配合利水、降浊的药物,方能对尿毒症有所裨益。


慢性肾炎

中医学认为,风,寒,湿,热等外邪是导致本病发生的主要因素,同时也认为化脓性疮疹,毒邪内侵,亦是致病的因素。在这些致病因素中,湿邪为患始终贯穿于整个病变的过程之中。水肿是该病的突出症状,与肺脾肾三脏的病变相干,其中肾为本,肺为标,脾为制。当外邪侵袭人体时,由于肺合皮毛,开窍于鼻,所以肺首当其冲,因其失于宣降通调水道,致使水液泛滥于肌肤而发浮肿。脾主运化水液,肾主水液的开阖,其水液排泄不利,还与本脏形质发生病理改变有关,从中医观点看,为局部瘀滞,导致血瘀水郁,即为“血水同病”。吾往往采取宣肺利水,疏风清热,活血化瘀等法治之。在临床观察过程中,反复验证,以增强活血利水、清热解毒之作用,疗效较前有所提高。

慢性肾炎临床表现有水肿、血尿、蛋白尿、高血压等症状,治疗颇费周折,尤以水肿为最,反反复复,时轻时重,长年累月难以消退,成为治疗中的一大难题。

脾主运化,肾主水,肾中之阳气乃一身阳气之根本,肾阳不足则脾失温养,运化水液功能失常,膀胱缺少肾阳的温化,则气化功能为之低下,均会导致水液停聚而成水肿。水肿虽然与肺脾相干,而在慢性肾炎中则多责之于脾肾,因此,温补脾肾通利水道乃治疗慢性肾炎的一大法门。本法使用得当,水肿易于消退,其它症状也随之好转,否则易带来弊端。所谓的弊端往往来自于辨证的不细致,如有的患者既表现出面色晄白等脾肾阳虚的症状,同时又见到口苦咽干,尿黄等热象,还用温阳利水,那有不败之理,因此只有辨证确属虚寒证的方可使用。同时,温阳与利水必须合用,单用温阳,往往不仅不能使水肿消退,甚至还会使水肿加重,若合用温补肾阳之药,更会使肾气壅滞,因补益疾,甚至还会促进尿毒症的发生。使用本法还要遵循“阴阳互根”,“阳损及阴” 等理论,严密观察病情,适当进行药物的配伍。

用活血化瘀药物治疗肾炎病,古文献中早有类似记载,如《丹溪心法》,《类证治裁》等等。现代医学中揭示的肾炎病肾组织中的病理变化,也为我们使用活血化瘀法提供了新的依据。

“久病不愈,非痰即瘀”,肾炎病急性者,湿热贯穿于整个病程,血受热的影响,凝滞而为瘀。肾炎病慢性者,病程长,脾肾阳虚,气化障碍,水阻经络,气滞则血瘀。从临床上我们观察到的一些按常规方法治疗效果不佳的病人来看,当加用活血化瘀药后,常常能获得较为满意的疗效。既使那些瘀血外在表现不明显的患者,在辨证论治的基础上加用活血化瘀药后,也常常收到明显的疗效。所以我们在治疗肾炎的过程中紧紧抓住“瘀” 这一环节,不论是急性肾炎还是慢性肾炎,不论是否有“瘀” 的外候,一开始就适当地选择使用活血化瘀药。

活血化瘀药虽然有疏通经络祛瘀生新的作用,但如单独使用,不配合其它的方法,肾炎的症状是难以改善的,因此在临床上一定要根据具体情况,辨证与辨病相结合,阳虚有瘀血者,应温阳活血化瘀,湿热有瘀者定当清利湿热活血化瘀等等。

临床上有的患者使用过激素类药物,这些药物对某些患者确有利尿消肿除蛋白的作用,但对有的患者虽然有上述治疗作用,却因为药物的副作用而变生水牛肩满月脸,痤疮等症,有的患者甚至发生严重的感染,溃疡穿孔出血,精神异常,有的患者因为药物剂量的递减或停用激素而发生反跳现象,所以要注意这些事情的发生。

尿中蛋白是人体的一种精微物质,其从小便而出,多与脾肾虚衰有关。盖主运化水谷精微,若中气下陷,不能固涩精气,水谷精微遂从尿中漏出《灵枢·口问》说:“中气不足,溲便为之变。”,举陷升提即升发脾阳,脾气健运,则气自升,则精气自固而不致从小便出。

肾藏精,五脏六腑之精皆藏于肾,肾气充足,则精气内守,若封藏失职,则精气外泄,也可导致蛋白从尿中流失。

难治性肾病综合征,属脾肾阳虚兼水湿、瘀血证的患者,据报道可采用清代王洪绪《外科证治全生集》中的“阳和汤” 为主方治之,临床疗效肯定。

治疗肾与膀胱病,要注意以下几个方面:肾病多虚,“宜补其不足,不可伐其有余” ,肾阴亏虚者宜滋养肾阴,肾阳虚衰者宜温补肾阳。“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭” ,“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷” 。

阳虚之变生以寒证,忌用润凉与表散,宜施以甘温助阳之品,“益火之源,以消阴翳” 。阴虚之变产生热证,宜甘润益肾之品,忌用辛燥,“壮水之主,以制阳光”。

治肾之纯虚证,宜佐加血肉有情之品,以填精益髓资其生化之源(肾藏精)。

肾与膀胱相表里,膀胱虚寒乃肾阳不足、气化失司而引起,故宜温肾化气;肾气不固宜固摄肾气;肾阳不足宜温补肾阳;阳虚水泛宜温阳化气行水;膀胱湿热宜清利湿热。六腑以通为用,膀胱实证常施利尿、排石、活血、行气等通利之剂。

肾与它脏关系密切,肾阴为一身阴气之根本,肾阳为一生阳气之根本,故治肾应从整体出发。肾阴亏虚,水不涵木,肝阳上亢宜育阴潜阳;肾阳虚衰,火不生土宜温补脾肾;水不上济,心火偏旺,心肾不交宜清心滋肾;肺虚及肾,肾不纳气宜补肺温肾纳气。


泌尿系结石

泌尿系结石又称尿路结石,包括肾、输尿管、膀胱及尿道的结石,是泌尿系的常见病、多发病之一,患者男性多于女性。以腰痛、血尿、尿出砂石为主要临床表现。

泌尿系结石病,因结石停留的部位不同,其临床表现也有所不同。一般地说,肾及输尿管结石主要表现为腰痛及血尿,膀胱及尿道结石则主要表现为小便淋漓涩痛伴尿出砂石。然因多发性结石的存在和肾及输尿管结石可能下移,以及个体差异等因素,致使临床症状杂揉,难以区分。

泌尿系结石尽管病位有肾、输尿管、膀胱、尿道之分,但皆形成于肾,故病本于肾丶为本虚标实之证。本为肾虚,标为砂石结聚。肾主水液,肾气旺盛尿中沉渣易于排出,肾气虚弱,气化推动无力,尿中沉渣易于沉积体内而为结石。因此在治疗尿路结石时莫忘温通,不可一味清利,否则难以取效。

近年来,随着结石发病率的不断上升,加之中医在结石的治疗上疗效确切,经验丰富,求助于中医治疗结石的患者越来越多,但是运用中药治疗结石切忌盲目。

排石、溶石疗法是中医治疗结石的重要方法,但具体应用时要把握好应用指标。一般来说,现代医学把直径小于0.8cm的结石列为非手术适应症之中,因为输尿管、尿道、胆总管的直径多在0.8cm之内,对于较大者应先在体外冲击碎石之后,再服用中药排石。如果对于超过管道直径的结石,仍盲目服用中药排石、溶石,非但达不到预期的目的,还会增加对机体的损害。如对于超过输尿管直径的结石,会增加输尿管管腔的压力,甚至会出现结石嵌顿,加速输尿管、肾盂的扩张积水,加剧肾功能的损害:对于超过胆囊管、胆总管直径的结石,会造成胆绞痛,甚至诱发胰腺炎、肠梗阻等疾病。对于较大结石应积极采取手术疗法,以免延误病情,造成胆囊及肾功能的不可逆损害。

要使结石顺利排出体外,应具备三个条件:一是通过影像学检查,确定结石的直径应小于其所处的管道直径;二是促使管道蠕动性增强,使之扩张;三是改变结石的形状,使之变小。此外对于尿路结石应促使尿流量增加及增加肾盂内压力;对于胆囊结石,如果发现胆囊萎缩或胆囊内超过23的空间被结石占据,尤其是胆汁枯竭者,服用中药效果不佳,建议手术治疗。

淋证首载于《内经》,淋证之发生,《金匮》认为是热在下焦。《诸病源候论》明确指出:“石淋者,淋而出石也。肾主水,水结则化为石。肾虚而膀胱气化不行,为热所乘,热则成淋”。 可见石淋不仅由湿热蕴结所致,而阴亏液涸及气虚推动无力,亦可导致砂石积聚。且每因渗利过多,利水伤阴,通阳耗气,气阴重伤,更使诸症加剧。“气阴易耗难养”,此之谓也。

肾火炼石,指积热日久,灼烁阴液而成石。盖肾虚之热,非火有余,乃阴不足,阴不配阳,阳不得藏使然。出现口渴、尿赤者,多属气液两虚,宗王冰“壮水之主以制阳光”法治之。临床并非凡肾虚有热者皆成石,而是阴虚之人,得石者多,此言受病之根也。

“诸淋所发,皆肾虚而膀胱有热也,水火不交,心肾不济,遂使阴阳乖舛,清浊相干,蓄于下焦,故膀胱里急,砂石从小便道出,甚则塞痛气闷绝”。王肯堂还进一步提出:“五脏六腑十二经脉气皆相通移” ,故心、小肠、脾、胃、肺及诸经脉之热,皆得传于膀胱而成淋。这是标在膀胱,本在肾。损及肾、脾、心、肺诸脏,与水火阴阳升降有关,尤以脾肾关系密切,相互为用,息息相关。

因此,根据尿石症的种种临床表现,其病机可用“本虚标实”四字来概括。所谓本虚,主要指肾虚;所谓标实,主要指结石所致的气滞、血瘀、湿热等病理性产物阻碍气机、气化,“不通则痛”。

气滞:结石停留,障碍尿路气机,加以情志怫郁,肝失疏泄,不能为肾行气,导致腰腹阴部胀痛,小便涩滞,窘急疼痛。

血瘀:结石停留,初则障碍气机,久则瘀阻血络;或结石移动损伤血络,亦可阻塞尿路,导致腰腹刺痛,尿血,甚则绞痛,小便闭塞。

湿热:结石停留,膀胱气化功能日益减弱,导致湿热蕴蓄,湿热蓄极,自寻出路而下注,则小便频急,涩痛,混浊,尿血,尿出砂石。

气滞、血瘀、湿热等病理产物,既可独立为殃,亦可相因相合,如气滞血瘀、气滞水蓄、瘀水互结等等。

肾虚:结石患者,本来暗寓肾虚,表现为腰痛。而气滞、血瘀、湿热又可进一步导致肾虚。如气滞日久化火灼阴,瘀血停留精血难生,湿热久稽伤津损液等,均可暗耗肾阴,而气滞水蓄,瘀水互结,又可消蚀肾阳。至于五脏相连属,肾病而及脾及肝及肺,亦不鲜见。

尿石初起,多为实热,治宜宣通清利,忌用补法。多选用甘寒,少佐苦寒为妙。后期多虚或虚中夹热夹实,或病起即有虚象,治宜兼用补,切忌大利大下。此时,宜调补脾肾,扶正理气,因气行则血行,血行则尿量增,以起分离结石、推动其下移或促使缩小、软化和消失之效。

三焦通调,小便自利。气、血、水本属一家,治气即治水,治石当治血。肺为水之上源,故又须顾及肺气。黄芪既善补气又善升气;桔梗为药之舟楫,载药上行,虽无大气下陷之症,在利水通淋的同时,加入补肺开提之品,常得阳升阴降,云腾雨施之妙。

一般说来,尿石治法,有实攻实,有虚补虚,重在治石,不重补虚,但须始终顾护胃气。

若石未去而正已伤,尤须细辨,再纯用攻,则正气不支;若单用补,则邪更固结。两全之法,则唯以先祛邪为上策。攻石之药,当用通利,世人畏之,殊不知药随病而俱出,何曾留于体中。然通利之中,皆宜淡渗,取其轻清宣泄,利水而不伤阴,使邪气早清,再行益阴补肾以治本。务求补而不滞,导而不溃,此标本兼治之法也。姑息养奸,因循贻误,切当戒之!诚如《素问·五常政大论》曰:“无致邪,无失正”之论。

柯韵伯云:“肾中有火,始能治水”。 尿石嵌顿引起肾盂积液似多属阳虚,温运肾阳为其施治大法。不论温肾健脾、行气利水的实脾饮,或温肾扶阳的真武汤,方中均有附子。附子的用量,按阳虚程度,轻则36g,重则610g。特别是一些久病阳虚的患者,常见舌淡、肢凉,或兼恶寒尿少,对附子的耐受量,较一般人为大。尿石病人,出现下肢冷感是肾阳虚的表现。此时,除用参芪外,常重用附片,以复散失之元阳,以达温肾行水之功。

肾绞痛,在痛已缓解后,出现冷汗肢厥,这是可用附片的指征。腰痛、尿脓血用附桂辛甘大热,似难解释,须知腰痛、尿脓血是尿石症的从属症状群,据小腹冷痛、喜热、喜按,用金钱草、海金砂、石苇、冬葵子、滑石等苦、甘寒之品,少佐肉桂以助附子之力,而又能化气除湿,效果确属显著。可知气化行,即是去湿除热。肾阳振奋,精藏则正复。用意不仅在治疗小腹冷痛,更主要的还在于改善肾之功能,所以结石得以顿下,值得重视。

下段输尿管结石移动缓漫的,除用大黄、莱菔子、牛膝外,重用台乌或小茴香、鹿角霜,其效益彰,确有反佐之意。张元素曰:“下部腹痛非此不能止”,诚不欺人。在用清利药的同时,如不照顾肾阳,即可出现热病未已,寒病又起的现象。若肾虚不明显者,不宜常用、久用,以免阻遏肾气或耗灼阴液。

证见阴阳两虚者,其治法,切忌倒置,或阴多阳少,或阳多阴少,贵在遣方用药,恰到好处,使肾水肾火平衡,才能收到预期效果。故张景岳有云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭” 。故临床少见单纯阴虚或阳虚而须重用滋补肾阴或温煦肾阳药物者,治疗中仍以阴阳并补而各有所侧重为宜。


前列腺炎

前列腺炎是常见病、多发病,35岁以上男性25%35%患有慢性前列腺炎,由于腺体长期充血,腺小管阻塞和腺体功能下降等因素,可使小便淋漓不尽或疼痛、或尿浊、伴有会阴部重坠或小腹疼痛,严重者尿意频繁,滴沥不尽,伴尿道及会阴部坠痛,夜不能寐,或伴有各种类型的性功能障碍。

前列腺炎,分为二种,即急性前列腺炎和慢性前列腺炎,其中慢性前列腺炎最为常见,找中医药治疗的,多为经其它方法治疗效不佳者。至所以治疗的效果不佳,可能与前列腺的解剖生理结构有关。前列腺与精囊腺紧密相连,状如蜂巢,分布于其内部血管较少,可能造成药物很难达到有效浓度有关。

饮酒并不是前列腺炎的病因,却是常见的诱因。一般来说,过量饮酒会使盆腔和前列腺充血,而因为饮酒又会延长坐的时间,同时引起膀胱充盈、憋尿,会进-步加重充血,而诱发或加重前列腺炎的症状。

根据本病的主要临床表现,大致属于中医的“膏淋”,“热淋”,“劳淋”以及“遗精”,“阳萎”,“腰痛”等病之范畴。

前列腺炎病位在肾与膀胱,但肝之经脉绕行于阴器,肝主疏泄,司相火,肝经湿热,肝气不舒,亦可导致本病的发生。

本病的主要病机为湿热蕴结,肾气亏虚,瘀血阻滞,其中湿热蕴结在急性发作期表现突出,肾气亏虚在久病不愈时最为常见,而瘀血阻滞则贯穿于本病全过程。但在临床上,三者往往夹杂互见,相互影响,相互转化,从而使病情变得复杂而难治。

鉴于以上病机,故 本病的治疗方法则为清热解毒,扶正补肾,活血化瘀。其中活血化瘀十分重要,因为中药活血化瘀药能改善前列腺的微循环,能促使药物渗透到腺体组织中去。

前列腺增生为老年男性的常见病,多发生在50岁以上。由于精阜以上的前列腺、尿道周围腺体的增生,逐渐将前列腺组织挤压而成假包膜,肥大的腺体与前列假包脖可压迫尿道,造成小便不利或潴留。临床以排尿困难、小便频数、尿流无力、甚或尿闭为主要症状,常可合并局部感染而使病情急重。本病属中医学“癃闭” 的范畴。其发病机理为老年肾气亏损,三焦气化失司。而临床所见者多为下焦气化不利、水瘀互结证,常以通阳化气,祛瘀利水的桂枝茯苓丸加减治之。

慢性前列腺炎是一种男性成年人的常见病,往往与后尿道炎、精囊炎、副睾丸炎同时并存。

有的患者尿道内有灼热感,外尿道口有分泌物,尿频、尿急、尿道痛。几乎每个病例都表现有程度不同的疼痛,如腰痛、下腹痛、尾骶部疼痛,有的表现为睾丸痛、精索痛、阴囊潮湿、睾丸发凉感。症状时轻时重、时好时犯。有的有性功能异常的表现,如阳萎、性欲减退、早泄、不排精或遗精等。

直肠指诊:可见前列腺稍大,压痛明显:或腺体缩小、坚硬、表面不规则。绝大多数病例,按摩后有乳白色分泌物自尿道口滴出,少数病例由于纤维化性变较重,按摩后无液体滴出。

前列腺液检查:卵磷脂小体减少或消失,每个高倍镜视野的白细胞超过10个,或有成堆的白细胞集团。

单纯以西医疗法效果不好,这个问题应从病理改变方面来理解。慢性前列腺炎是由于急性期未彻底治愈,致病菌潜伏在腺组织内,引起慢性炎症的病理过程,主要改变是纤维组织增生,炎细胞(多核细胞、淋巴细胞、浆细胞)浸润,腺小管发生阻塞。有的因纤维性变而而缩小,表面坚硬;部分病例中,腺体纤维性变及挛缩延及后尿道,使膀胱颈硬化。除前列腺的病理改变以外,精囊及输精管壶腹同时亦有慢性炎症变化,壁层增厚、周围组织有纤维增生。

鉴于以上的病理基础,治愈慢性前列腺炎不可能在短期内完成,需要有一段较长时期的病理恢复过程。如用抗菌素治疗,采用局部途径给药有困难,只能采用全身应用,但是采取全身用药,进入前列腺内的浓度往往不能达到有效的治疗浓度,因此效果不大。另外,不管是那一种抗菌药物,长期应用均可发生这样或那样的副作用,这就限制了抗菌药物的长期使用。因此,慢性前列腺炎的治疗问题,传统的西医采用以抗菌素为主的治疗方法,常难以收到令人满意的效果。

前列腺炎是泌尿道感染的一部分,属中医“淋证”之范畴,在历代医书中对本病之病源、症状和治疗均有记载。《内经》指出,燥气偏胜时,“小便黄赤,甚则淋”。湿气偏胜会有“病中热胀,脾受积湿之气,小便黄赤,甚则淋”。这些记载,提出了热和湿是淋证的形成因素。《诸病源候论》载有“若饮食不节、喜怒不时、虚实不调、则脏腑不和,致肾虚而膀胱热也”。肾虚则小便数、膀胱热则水下涩、数而且涩,则淋沥不宣,故谓之为淋。中医对前列腺炎虽无专门论述,但类似本病的证候,则散见于淋证、腰痛等门类中。其病理:在急性阶段,主要是湿热下注;慢性阶段,则多为肾虚而夹有湿热或血瘀。

鉴于以上论述,对慢性前列腺炎所采用的治疗原则,则应根据前列腺的主要病理变化(腺小管梗阻、炎细胞浸润和腺体纤维增生等),结合淋证的病机特点(肾虚兼有湿热或血瘀),而采用活血祛瘀,清热解毒、益肾等法。可用赤芍、丹皮,以清热涼血、化瘀消肿;黄柏清湿热、泻实火,偏治于下;蒲公英、败酱草清热解毒、消肿散瘀;王不留行其性留而不行,通血脉,疏管道而消肿;元胡行气活血,以治淋痛;穿山甲、皂角刺破血、攻坚、散结,以促进纤维组织软化而消局部肿痛;木香理气,促进血液通行。


肾病综合征

肾病综合征简称“肾病” ,是由于肾小球滤过膜的通透性增加,导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床综合征,以大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和明显水肿为特征。虽有原发性、继发性两类,但其临床表现是相同的。根据第二届全国肾脏病学术会议讨论的肾小球疾病临床分型意见,原发性肾病综合症分为1型和2型。1型为:无持续性高血压,离心尿红细胞<10个/高倍视野,无贫血,无持续性肾功能不全,蛋白尿通常为高度选择性,尿FDPC3值在正常范围内。2型为:常伴有高血压、血尿或肾功能不全,肾病的表现可以不典型,尿FDPC3值往往超过正常,蛋白尿为非选择性。1型即原发性肾小球病,2型即慢性肾小球肾病型。肾病综合征因为主要体征为水肿,大多属中医“水肿” 中的阴水之范畴。

儿童早期多开始为眼睑或面部浮肿,成人开始多以下肢水肿明显,以后水肿逐渐加重,延及全身四肢,甚则可有胸水、腹水,亦有水肿较轻者。一般症状可见全身乏力,倦怠肢沉,纳少腹胀,腰酸腰痛,舌淡润苔薄腻;亦有畏寒肢冷,大便稀溏,恶心呕吐,舌胖嫩润,舌苔白腻者:亦有应用激素后化热伤阴,症见手足心热,口干喜凉饮,大便干结,小便黄赤,舌体胖大但质红少苔,或痤疮感染,口苦口粘,腹胀尿少,舌苔黄腻;亦有腹胀明显,胁肋胀痛,腹水较多者;亦有舌质紫暗,舌有瘀点、瘀斑,妇女经闭,全身水肿者。

肾病综合征1型可以有一过性氮质血症,但随着利尿消肿,氮质血症可以消失。由于水肿严重,水钠潴留,亦可出现一过性高血压,经利尿消肿后,血压可恢复正席常。2型则因为肾功能的损害,可以有氮质血症,亦可合并高血压。肾病综合征可因感染而尿少,全身浮肿加重,如果尿量持续减少,也可导致急性肾功能衰竭。

中医辨证时,开始即现眼睑或面部浮肿,可考虑与肺相关;开始下肢水肿以后延及全身,根据病人有脾虚症状者,要考虑脾,有肾虚症状者,还要进一步分辨是肾气虚?肾阳虚?还是肾阴虚?如果有的病人邪实突出,除水湿外,还可有湿热、气滞、血瘀,也要分辩清楚。

肾病综合征肺肾气虚者,由于肺气不足,卫外失调,易感受外邪,肺失宣降,故开始眼睑面部浮肿;脾肾阳虚轻者为脾肾气虚,脾气虚损不能运化水湿,肾气不足气化失常而关门不利,水性趋下,故出现下肢水肿;脾肾阳虚除有全身水肿外,还可见畏寒肢冷、大便溏泄等阴寒内盛的表现;应用激素化热伤阴,原有的水肿情况未见减轻,临床上一方面有阴虚内热的表现,另一方面又见全身水肿;如果使用激素后热毒较甚,与水湿相合,则又有湿热水肿的临床表现;气滞水肿者除有全身水肿外,胸满腹胀,胁肋胀痛等气滞症状;瘀血水肿者,除有水肿外,瘀血征象更为明显。

根据上述病机,故对水肿的治疗有宣肺利水、健脾利水、温阳利水、养阴利水、行气利水、活血利水、清热利水、攻泻逐水等多种治法,可据病情选用。

临床多见:

脾阳虚衰:身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,食少,面色不华,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。治宜温阳健脾、化气利水。方选“实脾饮”,  

肾阳衰微:面浮身肿,腰以下为甚,按之凹陷不起,心悸,气促,腰部冷痛酸重,尿量减少,四肢厥冷,怯寒神疲,面色晄白或灰滞,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。治宜温肾助阳,化气行水。方选“济生肾气丸”合“真武汤” 加减化裁,肾为水火之脏,据阴阳互根之理,“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”,故用六味地黄丸以滋补肾阴。

脾阳虚衰与肾阳虚衰往往同时出现,而表现出脾肾阳虚,水湿泛滥,因此健脾与补肾两法则同时并进,但需区别脾、肾虚的轻重主次,施治当有所侧重。

水肿日久,瘀血阻滞,其治疗常配合活血化瘀法,取血行水亦行之意,往往可起到加强利尿的效果。

在治疗肾病的过程中,经常会使用补肾一法。说到补肾,人们自然会想到金匮肾气丸和六味地黄丸。

但是,明代医学家张景岳对于补肾却有着更深的看法。他认为,两肾之间为命门,命门主宰着两肾的水火阴阳,“阴阳原同一气,水为火之主,水即火之原,水火原不相离也” (《景岳全书》)。由此他认为,补肾应阴阳水火互配,即补阳(火)配以滋阴(水),勿使补阳(火)过于温燥;补阴(水)配以扶阳(火),勿使阴精(水)过于寒凉。并提出:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳助,而泉源不竭。

中医所言“肾虚” 概念广泛,细分主要有五证,五证间既有联系,又有区别,明白其表现,对治疗大有裨益。

肾阳虚证:主要表现为肾虚且兼有寒象,如腰膝酸软冷痛,畏寒肢冷,面色苍白,性欲减退,下利清谷或五更泄泻,舌质淡胖或有齿痕,苔白,脉沉迟等,治宜温补肾阳,可选用右归丸、全鹿丸、龟鹿二仙膏等。

肾阴虚证:主要表现为肾虚而兼有热象,如腰膝酸软,头晕目眩,耳鸣耳聋,口干咽痛,两足痿弱,盗汗,男子阳事能举,但早泄遗精,女子经少或崩漏,舌红少津,脉沉细等,治宜滋补肾阴,可选用左归丸、六味地黄丸、知柏地黄丸等。

肾精虚证:主要表现为生长、发育和生殖等机能减退,如小儿发育迟缓,智能低下,青壮年早衰,性机能减退,健忘,甚至精神痴呆,不孕不育,舌淡红,脉虚等,治宜补肾填精,可用五子衍宗丸、人参鹿茸丸等。

肾气虚证:主要表现为肾失封藏、固摄、化水等功能失常,如腰膝酸软,小便清频,夜尿增多,遗尿或尿失禁,男子滑精早泄,女子带下量多清稀,或滑胎流产,舌质淡,脉弱等,治宜补肾益气,可选用大补元煎(枣皮、山药、熟地、杜仲、枸杞、人参、当归、炙甘草)、金匮肾气丸等。

肾不纳气:主要表现为肾失纳气功能而咳喘,如慢性咳喘日久不愈,气不得续,动则更甚,痰白稀薄,腰膝酸软,小便常因咳甚而失禁,或尿后余沥,肢体不温,舌淡苔薄,脉细微或沉弱,治当补肾纳气,方用金匮肾气丸合参蛤散、七味都气丸等。


蛋白尿

在医学上,含有蛋白尿的尿液就称为蛋白尿。身体健康的人,一般情况下,尿液中是查不出蛋白质的。如果尿中出现蛋白质,往往是某种疾病的信号。在临床工作中,尿蛋白阳性的病例非常多见,但并非所有的蛋白尿都是由疾病所引起。健康人在特殊情况下也可以出现尿蛋白阳性,医学上常把这种蛋白尿称为功能性蛋白尿:

1)可逆性或一过性蛋白尿:是指见于健康人的暂时性蛋白尿。多见于年青人,在剧烈运动、高温、受寒、精神紧张等因素的影响下,肾血管痉挛或充血,导致肾小球滤过膜通透性增强而使蛋白大量漏出。孕妇尿中蛋白可轻度增加,这与体位和肾流量加大、肾小球滤过率增加有关,一般不超过24小时。在诱因解除后,蛋白尿会自行消失。

2)姿势性或直立性蛋白尿:是指仅于直立位或采取脊柱前突姿势时,尿蛋白排出增加,而卧位时尿蛋白排量正常。又可根据直立位尿蛋白是否经常出现而分为暂时性(或间歇性)和固定性两种,前者指直立位时尿蛋白不一定每次都增加,后者指凡直立位时尿蛋白排量都超过正常。直立性蛋白尿比较常见,多见于青少年,30岁以后少见。在人口普查中发现的无症状蛋白尿多属此类,其中暂时性者占70%-80%,固定性者占15%-20%。

3)持续性良性蛋白尿:即指血沉、血液化学、肾功能及肾组织学均正常,一般无其他症状。在普查中此类可占无症状蛋白尿患者的5%-10%。临床上对持续性蛋白尿诊断为“良性” 应十分慎重,因为某些肾小球疾病或其早期可仅表现为持续性蛋白尿(如系膜增生性肾炎、膜性肾病、肾硬化、糖尿病肾病等),常需加强随访及进一步检查。

因此,发现了蛋白尿,应根据病史、体征等全面综合分析后再作诊断。

肾盂肾炎

肾盂肾炎是内科常见病多发病之一,好发于女性患者,尤其是育龄妇女更为多见。该病以尿频,尿急,尿痛,尿意不尽,脓尿及腰痛,肋脊角叩击痛为特征。

肾盂肾炎的发病发展的过程,由于病的新久,邪正盛衰情况的不同,以及脏腑受累的轻重程度不一,故可分为急性期和慢性期两大类。急性期包括急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎急性发作,该期如能作及时彻底治疗,往往可获痊愈。若误治或失治,则会转为慢性,病程可持续数年或数十年迁延不愈,甚至导致肾功能衰竭而危及生命。

近年来,由于抗菌素的广泛应用,使得细菌耐药菌株日渐增多,细菌的抗药性增强,因此,抗感染的效果不尽如人意,再加上本病易经常反复发作,迁延难愈,所以采用中医中药治疗本病,就逐渐受到人们的普遍重视了。

根据本病的临床表现来看,急慢性肾盂肾炎大多属中医学的“淋证” ,“腰痛” 等病之范畴。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中说:“热在下焦者,则尿血,亦令淋秘不通。》《丹溪心法》中曰:”诸淋者,由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数,膀胱热则水下涩,则淋漓不宣“,《景岳全书·淋浊》中亦指出:“淋之初起,则无不由于热剧,无容辨矣……又有淋久不止及痛涩皆去,而膏液不已,淋如白浊者,此为中气下陷及命门不固之证也” 等等。可见历代医家都认为湿热乃是淋证产生的主要原因,证之临床的确不谬。根据临床观察,可以看到湿热始终贯穿于本病的全过程,不论急性期还是慢性期都是如此,只不过是表现轻重不同而已。正确地认识这一点是十分重要的,因为这正是治疗该病的关键所在,也就是说,湿热是本病的主因,而且湿热在本病的全过程存在,因此,清利湿热乃其基本的治疗法则。急性期,疾病初起,邪实为主,湿热蕴结,正邪相搏,可反复清利,即便是有虚候,不补其虚,虚亦可自复。慢性期,湿热久稽,正气损伤,正虚邪恋,此时,即使是要补虚,也应在补虚的基础上清利湿热,才可免虚虚实实之虞。


突发性耳聋

突发性耳聋为耳科常见的感觉神经性耳聋,属中医学“暴聋”之范畴,对其致病原因和发病机理尚无令人满意的定论,缺乏有效的治疗方法。

中医经典的“肾开窍于耳”,“耳病当先责之于肾”的论述不能自圆其说。肾无实证,而本病的发病突如其来,全身也极少见到虚损之症。《素问·金匮真言论》说:“南方赤色,入通于心,开窍于耳。”《证治淮绳·杂病》也曾说:“心在窍为舌,以舌非孔窍,因寄窍于耳,则是肾为耳窍之主,心为耳窍之客。”这些论述表明古人也曾隐约认识到,心与耳在生理上是有一定联系的。心主血脉,在今天看来,中医所指“心”的概念,包括了西医的部份心血管系统的功能。清代王清任在《医林改错》中更明确指出:“耳内小管通脑,管外瘀血靠挤,管闭则耳聋”。这是他在大量解剖实践基础上发现的,对我们认识和治疗本病有一定的指导意义。现代医学认为,突发性耳聋的病理基础为内耳血管痉挛导致耳蜗微循环障碍,这与中医的认识有相似之处。因此,我们认为本病的发病机理为气滞血瘀,各种原因(有些短期内可能不被发现)均可引起人体气血运行障碍,气滞导致血行迟缓,耳脉经气失充,或气血壅滞,经气无以充养耳窍,而使耳聋失聪。当以行气通窍,活血化瘀治之。

突发性耳聋的病因尚不清楚,多数学者认为,内耳动脉痉挛导致内耳血运障碍,特别是耳蜗微循环的障碍,为本病的主要病理过程,治疗以扩血管剂和神经代谢药,如以60%泛影葡胺静脉点滴为主,目的是改善内耳微循环,和局部代谢。方中行气活血化瘀药,能改善脑血管功能,和血液流变,即扩张血管,解除血管的痉挛,减轻小静脉扩张的瘀血,降低血液粘稠度和血小板聚集性,使脑的血流量及动脉供氧量增加,从而使内耳微循环得到改善,并促进细胞的氧代谢。因此,用静脉滴注丹参,并内服行气活血通窍药,治疗突发性耳聋,与现代医学对突发性耳聋的治疗原则基本吻合。

耳聋,是指耳的听觉失聪,不能听到外界声响而言。轻者,听而不真,称为重听;重者,不闻外声,则为全聋。《杂病源流犀烛》说:“耳聋者,音声闭隔,竟一无所闻者也,亦有不至无闻,但闻之不真者,名为重听。”

耳鸣,是指耳内如有鸣声,故名。《外科证治全书》云:“耳鸣者,耳中有声,或若蝉鸣,或若钟鸣,或若火犒犒然,或若流水声,或若簸米声,或睡着如打战鼓,如风入耳。”

耳鸣、耳聋二症关系甚为密切,因耳鸣为耳聋之渐,耳聋为耳鸣之甚,二者不可绝对分开。耳鸣、耳聋的辨证,归纳起来,首先宜分虚实。

实证则耳聋暴发,耳鸣声响大,多呈低音调;虚证则听觉逐渐下降,耳鸣呈高音调,如蝉鸣。

实者暴聋,多因风、热、湿邪所致,临床常见:

1〉风热袭肺耳聋

临床表现:一侧或双侧耳聋,耳鸣,如刮风样,并有耳闭胀闷,感伴鼻塞涕多,头痛发热,舌质红,苔薄,脉浮数。

此系因外感风热,或风寒郁久化热所致,肺之络会于耳中,肺受风热,久而化火上犯,以致窍与络俱闭,窍闭则鼻塞不通,络闭则耳聋无闻。

治宜:宣泄肺气,佐以清解之法,方选桑菊饮。

2〉肝火耳聋

临床表现:耳聋、耳鸣突然发作,耳鸣声如钟,或如风雷声,或如潮水声,伴有耳胀痛,耳闭,口苦咽干,面红目赤,大便燥,小便赤,舌红,苔黄,脉弦数。

肝火耳聋为肝胆之气随经上逆,犯于清道,多属实证。具有耳聋重,全不能听,发展迅速,鸣声宏大的持点

治宜:清肝泻火为主,方选当归龙荟丸。

3〉肝阳上亢耳聋

临床表现:耳鸣耳聋,眩晕胀痛,伴有面红目赤,失眠健忘,咽干口燥,腰膝酸软,舌红少津,脉弦细而数。

肝阳上亢耳聋,系因肝肾阴虚,肝阳上亢所致。为本虚标实,发展缓慢,耳鸣耳聋的程度时轻时重,兼见两目干涩,口燥咽干,头胀而晕等症。

治宜:滋阴潜阳,选天麻钩藤饮。

4〉肝血不足耳聋

临床表现:耳鸣如蝉,时轻时重,耳失聪敏,伴有眩晕,夜寐多梦,目干,视物模糊,舌质淡,脉细。

因血液生化不足,或失血过多,或久病耗伤阴血,以致肝失藏血之职,症见耳鸣如蝉,听觉欠聪,劳累或午后加重。

治宜:滋补肝血,方选补肝汤,或四物汤加丹皮、栀子。

5〉肾阴虚耳聋

临床表现:耳聋逐渐加重,病程往往较长,鸣如蝉声,音低而微,伴有头晕目眩,失眠遗精,口咽发干,五心烦热,盗汗,腰膝酸痛,舌红,苔薄,脉细数。

治宜:滋补肾阴,纳气潜阳,方选耳聋左慈丸。

6〉肾气不足耳聋

临床表现:耳聋耳鸣,日久不愈,伴有畏寒肢冷,腰膝酸软,遗精阳萎,尿多清长,倦怠乏力,纳少便溏,面色咣白,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

治宜:温肾壮阳,方选右归丸加减。

7〉心肾不交耳聋

临床表现:耳鸣重听,虚烦失眠,心悸健忘,腰膝酸软,潮热盗汗,小便短赤,舌红少苔,脉细数。

心肾为水火之脏,水火相济,心肾相交,水火失调,则心肾不交。

治宜:滋阴降火,交通心肾,引火归源,方选补心丹或交泰丸。

8〉脾胃虚弱耳聋

临床表现:耳聋耳鸣,劳倦加重,伴倦怠乏力,纳少,食后腹胀,面色萎黄,便溏,舌苔薄白,脉虚弱。

脾胃为气血生化之源,脾胃虚弱,或脾阳不振,则清气不能上升,浊阴阻滞耳部经脉。

治宜:补中益气,方用补中益气汤。

9〉痰火耳聋

临床表现:耳聋耳鸣,听音不清,耳闭堵闷,头昏而重,胸脘满闷,咳嗽痰多,二便不畅,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。

《古今医统》云:“耳聋证乃气道不通,痰火郁结,壅塞而成聋也。”

治宜:清火化痰,和胃降浊,方选二陈汤加减。

10〉气滞血瘀耳聋

临床表现:耳聋耳鸣,突然发生,伴头晕头痛,心烦急躁,胸胁胀满,舌苔薄,脉弦细。

因情志不遂,或外伤,气血瘀滞,以致肝气郁结,疏泄失职,气滞则血瘀。

治宜:行气,活血,化瘀。方选通窍活血汤。


阳 萎

阳萎病机复杂,众说纷纭。阴茎的正常勃起需要两个基本条件,一是阴茎的健全,二是气血能正常到阴茎以充养阴茎。气血不能充养阴茎的原因可能是脏腑功能失调,如肾虚,肝郁等,也可能是病邪的阻滞,如湿热,痰浊,瘀血等。

阴血乃阴茎勃起的物质基础,阴血充盈阴茎才能勃举有力,因此治疗阳萎之病,不论其是否有阴虚之症,均宜加用滋阴补肾之药,如龟板,熟地,枣皮,女贞子等。

《杂病源流犀烛·前后阴源流》曰:“又有失志之人,抑郁伤肝,肝木不能疏达,亦致阳萎不起。”所以情志失调,则郁滞为患,宗筋乃肝所主,肝郁气滞,瘀血内停,气血不能濡润宗筋,阳萎乃生。可以以四逆散及白蒺藜等疏肝理气解郁。

阳萎之病,多见阴器血流不畅,因此,活血化瘀通精可以改善阴器血液流通,有助于阴茎勃举,常用蜈蚣,丹参,当归等。

阳萎是指由于虚损、惊恐、湿热等原因,致使宗筋失养而弛纵,引起阴茎不能勃起,或虽勃起但不坚硬,以致不能完成性交过程的疾病。本病属于男子常见的性功能障碍,是性医学研究中最活跃的领域,发展很快。

现在所指的阳萎一病,中医最早称为“阴萎”、“筋痿”。从“阴萎”,“筋痿”到“阳萎”,这一病名的变更,经历了漫长的历史过程,也反映了学术界认识的转变。

《内经》中多次提到本病,如《素问·阴阳应象大论》有“年六十,阴痿,气大衰,九窍不利”。《 素问·痿论》有“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿”。《 灵枢·经筋篇》有“足厥阴之筋,其病阴器不用”,无“阳痿”之名。《內经》以后,一些比较有影响的著作如《诸病源候论》、《外台秘要》等均有“虚劳阴痿”篇,《诸病源候论》有“肾开窍于阴,若劳伤于肾,肾虚不能荣于阴器,故阴痿也”。此外,在《太平圣惠方》、《兰室秘藏》、《玉机微义》、《明医杂著》、《医学纲目》等医籍中都有关于本病的记载,也都以“阴痿”命名。

“阳萎”之名首见于明代周之干的“慎斋遗书》,在该书的《卷九·阳萎》中有“ 阳萎多属于寒,锁阳固精、肉苁蓉壮阳、菟丝子添精、杞子升发阳气,或建中汤以温之”。用“ 阳萎”命名影响最大者莫过于张景岳,他在《景岳全书·杂证谟·阳萎》中说:“凡男子阳萎不起,多由命门火衰……但火衰者,十居七八,而火盛者,仅有之耳”。张氏理论造诣深厚,临证经验丰富,是公认的名家,此后的医家论“ 阳萎” ,多以张氏的理论为据。明以降,用“阳萎”命名者渐多,清代韩善征著《阳萎论》,释名曰:“阳者,男子之外肾;痿者,弱也。弱而不用,欲举而不能之谓” 。明清之际,学术界有以“阳萎”名者,亦有以“阴萎” 名者,至今则都以“阳痿”命名。

本病命名变化的轨迹如上述。从《內经》的“阴痿”至《慎斋遗书》的“阳萎”,虽名只一字之差,却将本病的治疗思路从全面引向了片面。本来该病是一个病因病机,临床表现都非常复杂的病种,由于“阳痿”的字面解释可为“阳气痿弱”、“肾阳虚衰”,致使“阳萎” 的治疗只存温肾壮阳一法,更为严重的是这种观点在社会上广为流传,以温肾壮阳为主,以治阳痿为名的药品、广告充斥于世。病者自服壮阳药导致病情加重或复杂化者屡见不鲜。在一些“阳萎”病患者中,几乎都有自服壮阳药的病史,给治疗带来了不必要的麻烦和困难。对于这种偏颇,历代都有医家呼吁和制止,但是由于已经形成了一种习惯势力和传统观念,积重难返,所以屡纠不正,遗患无穷。有鉴于此,所以应将其病名据《內经》本义为“阴痿”;正本清源,名正言顺。再则《内经》的命名本身具有科学性,它是根据解剖定位结合病理改变命名的,符合疾病命名规范。

“阳痿”的病因病机非常复杂,这是不言而喻的。学术界对其病机的认识也是众说纷纭,具有代表性的主要有两种,一是肾虚说,一是肝郁说。那么肾虚或者肝郁等是导致阳痿的直接病机吗?也就是说是否可以认为只要有肾虚或者肝郁等,就必然会出现阳痿呢?显然不妥。中医学认为,阴茎的正常勃起,需要二个基本条件,一是阴茎之体的健全,一是气血能正常到达阴茎以充养之,我们常将其概括为“以筋为体,以气血为用”。以此为依据,我们再来分析其病机,不难发现,有两个主要方面,一是阴茎之体的损伤,如先天畸形、外伤等,一是气血不能充养阴茎。前者比较明确,大多属于外科范畴,后者是我们要讨论的主要方面。而气血不能充养阴茎的原因可能是脏腑的功能失调,如前述之肾虚、肝郁等;也可能是病邪阻滞,如湿热、痰浊、瘀血等。至此,我们可以认为,“阳痿”的直接的,基本的病机是气血不能充养阴茎,不解决这个问题,阳痿就不可能治愈,而阳痿的间接病机,即导致气血不能充养阴茎的机理可以有许多,已如前述。所以我们治疗的时候一定要注意这两个病机环节。

病因病机:

1)命门火衰:

房劳太过,或少年误犯手淫,或早婚,以致精气亏虚,命门火衰,发为阳痿,正如《景岳全书·阳痿》所说:“凡男子阳痿不起,多由命门火衰,精气虚冷。”

2)心脾受损:

胃为水谷之海,气血之源。若忧愁思虑不解,饮食不调,损伤心脾,病及阳明冲脉,以致气血两虚,宗筋失养,而成阳痿。《景岳全书·阳痿》:“凡思虑焦劳忧郁太过者,多致阳痿。盖阴阳总宗筋之会,……若以忧思太过,抑损心脾,则病及阳明冲脉,……气血亏而阳道斯不振矣。”

3)恐惧伤肾:

大惊卒恐,惊则气乱,恐则伤肾,恐则气下,渐至阳道不振,举而不坚,导致阳萎。《景岳全书·阳萎》说:“忽有惊恐,则阳道立痿,亦其验也。”

4)肝郁不舒:

肝主筋,阴器为宗筋之汇。若情志不遂,忧思郁怒,肝失疏泄条达,不能疏通血气而畅达前阴,则宗筋所聚无能,如《杂病源流犀烛·前阴后阴病源流》说:“又有失志之人,抑郁伤肝,肝木不能疏达,亦致阴痿不起。”

5)湿热下注:

过食肥甘,伤脾碍胃,生湿蕴热,湿热下注,热则宗筋弛纵,阳事不兴,可导致阳痿,经所谓壮火食气是也。《明医杂著·男子阴痿》按语中谓:“阴茎属肝之经络。盖肝者木也,如木得湛露则森立,遇酷热则萎悴。”

治疗原则:

阳痿的治疗主要从病因病机入手,属虚者宜补,属实者宜泻,有火者宜清,无火者宜温。命门火衰者,真阳既虚,真阴多损,应温肾壮阳,滋肾填精,忌纯用刚热燥涩之剂,宜选用血肉有情温润之品;心脾受损者,补益心脾;恐惧伤肾者,益肾宁神;肝郁不舒者,疏肝解郁;湿热下注者,苦寒坚阴,清热利湿,即《素问·脏气法时论》所谓“肾欲坚,急食苦以坚之”的原则。

辨证论治:

1)命门火衰

症见阳事不举,精薄清冷,阴囊阴茎冷缩冰凉,或局部冷湿,腰膝酸软,头晕耳鸣,畏寒肢冷,精神萎靡,面色晄白,舌淡,苔薄白,脉沉细,右尺尤甚。

治宜:温肾壮阳,滋肾填精。

方选:右归丸合赞育丹加减。

2)心脾受损

症见:阳事不举,精神不振,夜寐不安,健忘,胃纳不佳,面色少华,舌淡,苔薄白,脉细。

治宜:补益心脾。

方选:归脾汤。


3)恐惧伤肾

症见:阳痿不举,或举而不坚,胆怯多疑,心悸易惊,夜寐不安,易醒,苔薄白,脉弦细。

治宜:益肾宁神。

方选:大补元煎。

4)肝郁不舒

症见:阳萎不举,情绪抑郁或烦躁易怒,胸脘不适,胁肋胀闷,食少便溏,苔薄,脉弦。有情志所伤病史。

治宜:疏肝解郁。

方选:逍遥散。


5)湿热下注

症见:阴茎痿软,阴囊湿痒腥臭,下肢酸困,小便黄赤,苔黄腻,脉濡数。

治宜:清热利湿。

方选:龙胆泻肝汤。

会阴部坠胀疼痛,小便不畅,余沥不尽,可加虎杖、川牛膝、赤芍等活血化瘀。

若症见梦中阳举,举则遗精,寐则盗汗,五心烦热,腰酸膝软,舌红,少苔,脉细数,为肝肾阴伤,虚火妄动,治宜滋阴降火,方用知柏地黄丸合大补阴丸加减。


紫癜性肾炎

中医学虽无紫癜性肾炎的名称,但根据本病的主症:紫癜、血尿和水肿,应属“发斑”、“溺血”、“水肿”等范畴。

本病往往先出现紫癜。

急性期可根据发斑辨证,分为“阳毒发斑”和“阴毒发斑”两类。阳毒发斑系血热妄行,迫血外溢肌肤,多为血热实证;阴毒发斑系气虚失摄,血不归经,多为虚证、寒证。

慢性期于紫癜消退后,应根据水肿、尿血加以辨证。

其病机有二:

一为血热壅盛,兼感风邪。血热移于下焦,而为血尿;风邪束表,肺气郁闭,水湿阻遏,发为水肿。

一为脾阳不振,水湿泛滥。脾司运化,脾主统血,气虚阳微,统摄无权,血不归经,而发作血尿;脾阳不振,气不化水,水湿泛滥而发为水肿。病久脾虚及肾,脾肾同病,精气外泄。

本病的尿改变大多数在皮肤紫癜出现后710天左右,尿变化出现愈早,反映病情愈重;尿改变较晚者,一般经过比较良好。

本病常有明显的腹部症状,多为剧烈腹痛,部分为血便,凡腹部症状愈严重者,其肾脏病变亦愈重。

患儿年长病程多迁延,特别是年长女孩更为明显。

疗程与预后以血热型为好,脾虚型次之,脾肾阳虚型或气阴两虚型多较严重,易并发肾功能衰竭,治疗上也比较困难。

本病病程一般较长,证候可以相互转化,早期属实属热,治宜清热凉血。如日久延不愈,耗损正气,必将导致脾肾两虚,由实证热证向虚证寒证转化,治宜温补脾肾。故在治疗时,应当视其证候的变化,相应地改变其治疗法则。

紫癜性肾炎的血尿很明显,多数尿红褐如酱油,持续时间也较长。对顽固性血尿者,可用导赤散加小蓟炭,白茅根(用量宜大,一般宜3060g),对消除血尿的效果较为迅速。对于慢性期血尿,则应在健脾益气,温补脾肾的基础上,酌加藕节炭、三七、仙鹤草等。

水液代谢与肺脾肾三脏有关,但由于儿童正值生长发育期,五脏气血四肢百骸的滋荣,都依赖于脾胃运化水谷精微,因此,小儿水肿的发生,与脾胃健运功能失调密切相关。不论是水肿期,还是水肿后期,调理脾胃是治疗水肿的主要原则,脾胃机能加强后,一则可促进水谷精微之吸受和水液输布,二则能制肾水,生肺金,使肺脾肾三脏机能相互协调。攻逐利水药,其性峻猛,易伤正气,往往愈利愈肿,因水邪未去,脾胃先伤,故而肿势反著,用之利少弊多,尤宜慎重。

本病不但有血热实证,亦有虚证、寒证。具体大致可分为四型:

(1)血热型

症见:热退后骤起皮肤紫癜,略觉瘙痒,鼻衄尿血,舌红苔薄黄,脉象浮数或滑数。

治法:清热凉血。

选方:犀角地黄汤加减。

(2)脾虚型

症见:身倦乏力,气短自汗,纳差腹胀,浮肿明显,甚则腹水,舌质淡白胖嫩、边有齿痕,苔白,脉沉细无力。

治法:健脾益气,佐以行气利水。

选方:四君子汤加味。

(3)脾肾阳虚型

症见:面色咣白,腰膝冷痛,四肢欠温,纳呆便溏,全身水肿,胸水腹水,舌淡而胖,苔白滑,脉象沉细而迟。

治法:健脾温肾。

选方:真武汤加减。


(4)气阴两虚型

症见:头晕耳鸣,气短乏力,自汗盗汗,手足心热,口舌干燥,心烦不安,舌红少苔,脉象细数。

治法:益气养阴。

选方:参芪地黄汤加减。


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白血病

白血病又称血癌,是造血系统的恶性疾病,其特征是造血细胞组织呈现异常的弥漫性增生,周围血液内白细胞经常异常增加,并有幼稚细胞出现。临床上常有高热、贫血、出血或感染等表现。中医学则认为是由于正气内虚、温热毒邪乘虚而入引起的,以热毒、血瘀、痰浊互结,入髓伤血为基本病机,以发热、出血、贫血及肝、脾、淋巴结肿大等为主要临床表现的一种造血系统的恶性肿瘤。

西医学对白血病有多种分类方法,如按病程缓急以及细胞分化程度分为急性白血病和慢性白血病;又按白血病细胞的形态和生化特征分类为多个类型及多个亚型等。

中医学中没有“白血病”这一病名,但根据其临床表现,急性白血病可能属于中医学“温毒”、“ 热劳”、“急劳”、“ 血证”、“虚损”等病之范畴。有人根据其有高热伤阴、热迫营血、耗血动血、神昏澹语、舌绛发斑等表现,可按卫气营血辨证施治收效,故又有属温病之主张。慢性白血病发病较缓,进展较慢,病程较长,临床常表现贫血、虚弱、肝脾及淋巴结肿大,可能属于“虚损”、“癥瘕”、“瘰疬”、“痰核”之范畴。

关于本病的发病机理,大致有以下三种看法:(1)因虚致病:认为本病是一种虚证,由正气虚损复感外邪而发病,常表现有气血不足、消瘦衰竭、低热、出血症状,类似“虚劳”, 其病位在肝、肾而以肾为主;(2)因病致虚:认为本病是实证,邪热不除,伤耗阴血,阴损及阳,最终造成阴阳两竭;(3)虚实夹杂:认为本病致病前提是正不胜邪,本虚标实,邪正相争贯穿于疾病全过程,正盛邪却为病退,邪盛正衰为病进。

中医学认为白血病的发病多在内在虚损、阴阳失和、脏腑虚弱的基础上温热毒邪等乘虚而入所致。

1)精气内虚:是本病发生的内因,与肝脾肾关系密切。情志不畅,肝气郁结,气血失和,阴阳失调。长期偏食而致脾虚,气血生化无源,在儿童患者中较为明显。劳倦、早婚、多次妊娠,房劳不节等致肾精亏虚,则骨髓化源不足。在以上肝脾肾功能失调与精血虚损的基础上,若复加外邪则发病。

2)温热毒邪:本病尤其是急性白血病具有起病急,发展迅速,病情险恶,易于复发及预后不良等特点,故温热毒邪是本病发生的重要外因。温热毒邪包括病毒、电离幅射、某些化学物质如苯、烷化剂、某些细胞毒药物等。因温热毒邪乘虚而入,伤及气分,则出现大热、大汗、脉洪大之症,若正不胜邪,进而伤及营阴,入髓伤血则有多种临床表现。温热毒邪,迫血妄行,则出现多种出血证候,如鼻衄、紫斑等;温热毒邪,灼血为瘀,而出现紫斑,舌质红绛甚或出现紫暗等。瘀血一旦形成,可使血不循经而加重出血;可使气血运行滞涩,不通则痛则出现骨关节胀痛、压痛,气滞血瘀还可表现为腹中积块(肝脾肿大坚硬);瘀血不去则新血不生,加之出血则血去气伤,日久则出现血虚,表现为心悸、气短、乏力、贫血等症。温热毒邪,炼液为痰,痰瘀互结,而出现两胁癥积、颈部痰核等症。素有气虚加之反复出血,气血亏虚,可使气不摄血、出血症状更加突出,血去气伤反过来又加重气虚症状,从而形成恶性循环。其临床表现为发热、出血、气血亏虚症、痰核、癥积、关节疼痛。

白血病的症状要点如下:

1)发热:急性白血病约半数以上的患者以发热起病,且发热可出现于本病的任何阶段,患者多为低热或中等度发热,少有寒战,出汗较多;若合并其他病邪侵袭,则可出现高热,伴畏寒多汗。慢性白血病则多表现为低热。

2)出血:急性白血病常见出血症状,在整个病程中均可出现,以皮肤瘀点、瘀斑和齿衄最为常见,也可见鼻衄、吐血、便血、尿血及月经过多等。视网膜出血可引起失明,蛛网膜下腔出血常可引起死亡。慢性白血病明显的出血多在疾病急变期才出现。

3)气血亏虚症状群:几乎所有的患者都伴有气血亏损症,并随病情的恶化而加重,如面色晄白,神疲倦怠乏力,心悸气短,唇甲无华,消瘦等。

4)痰核:多发生在颈部及腋下,大小不等,皮色如常,推之不移,质地较硬,皮下及头皮可见硬结。

5癥积:急性白血病的癥积(肝脾肿大)以肝经度肿大多见;慢性白血病则以脾肿大多见,肿大程度常显著,可在左肋缘下数厘米至平脐,质坚无压痛。

6)骨关节疼痛:以胸骨下端的局部压痛为本病的特征,常有游走性四肢骨痛,特别是靠近关节处有压痛,局部可见红肿。

总之,急性白血病起病急,病程短,以发热、出血、进行性贫血、骨关节疼痛、痰核为主要临床表现;慢性白血病起病较缓,早期无显著症状。其典型的临床表现为肝脾肿大,尤其是脾肿大、气血亏损症、出血、骨关节疼痛、痰核。

白血病的辨证施治:

本病在治疗上要注意邪与正的消长,辨病与辨证的结合。早期病人虚象不显,应以祛邪为主,佐以扶正;缓解期病人虚象明显,应以扶正为主,祛邪为辅;恶化期病人邪实正虚,宜祛邪扶正并重。

其治疗原则为:清热解毒,养阴补气,活血化瘀为治疗原则。清热解毒针对病因为温热毒邪以治本,温热毒邪易耗气伤阴,故在治本的同时配合养阴补气;温热毒邪又常灼血为瘀,故辅以活血化瘀。此外,因本病多在内虚基础上感邪而成,病变过程中正气受损,更见衰败之势,故针对患者气血阴阳虚衰的不同,适当加以补益,扶正培本,以增强体质,增加抗癌能力,增强对化疗药物的耐受力和敏感性是大有裨益的。

临床常见证型:

1)毒热炽盛型:起病急暴,壮热口渴,渴喜冷饮,不为汗解,鼻齿衄血,尿血,便血,皮下瘀斑,胸骨扣痛,咽喉肿痛,口舌糜烂,便干溲赤,舌绛苔黄,脉洪大、弦滑而数。治宜清热解毒(抗癌)、清营凉血,方用犀角地黄汤、清营汤、清瘟败毒饮加减化裁。

2)肝火痰热型:肝脾或淋巴结肿大,发热不为汗解,但出血不重,头昏头痛,骨节疼痛,胸骨扣痛,口苦咽干,便结溲赤,舌红,苔黄厚或黄腻,脉象滑数。治宜清泻肝火、化痰散结,方用当归龙荟丸加减。

3)瘀血停滞型:周身骨痛,肝脾肿大,胸腹胀痛,皮下瘀斑,鼻齿衄血,尿血便血,舌质紫暗,或边尖有瘀斑,舌苔黄腻或白腻,脉弦数。治宜活血通络,化瘀消斑,方用桃红四物汤加味。

4)阴虚血热型:低热不退或午后潮热,五心烦热,颊部潮红,遗精盗汗,心悸气短,耳鸣眩晕,腰膝酸软,消瘦无力,鼻齿衄血,肌肤发斑,舌红无苔或少苔,脉细数或虚大,治宜养阴清热、凉血止血,方用玉女煎、青蒿鳖甲汤化裁,

5)瘀血结癥型:肝脾肿大,尤以脾大为著,伴有胸胁痞闷或痛不可耐,面色晦暗无光泽,肌肤瘀斑,时有黑便,舌体色紫或有瘀斑,脉涩或弦数。治宜活血破瘀、消积散结,方用膈下逐瘀汤加减。

6)气血双虚型:面色萎黄,气弱懒言,心悸气短,动则尤甚,常自汗出,四末不温,食少便溏,唇舌色淡,舌体胖大,周边有齿印,舌苔薄白,脉沉弱或细数。治宜补气养血,益气健脾。方用八珍汤加味。

7)肝肾阴虚型:耳鸣目眩,腰膝酸软,五心烦热,胁下隐痛,潮热盗汗,出血不甚,舌淡红,无津,少苔,脉细数,治宜滋补肝肾,方用六味地黄丸、一贯煎化裁。

8)脾肾阳虚型:面色苍白,畏寒肢冷,气弱懒言,少食纳呆,脘腹胀满,大便溏薄,舌淡苔白,脉沉弱无力,治宜温肾健脾,方用四君子汤、右归饮化裁。

上述八个证型中,毒热炽盛型、肝火痰热型和瘀血停滞型多见于急性白血病,而瘀血结癥型、阴虚血热型和气血双虚型则为慢性白血病所常见。至于肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气血双虚型在急性和慢性白血病中都可以见到。慢性白血病急性发作时也可表现毒热炽盛型或肝火痰热型。

白血病常并发感染、发热、出血、贫血、口腔溃疡、脑膜白血病以及化疗引起的骨髓抑制,或消化道反应等,正确处理这些并发症对于治疗本病是很重要的。

1)发热:

白血病的发热有三种情况,即外感发热、邪毒内发和虚热(血虚或气虚)。

外感发热:多为一时性的突然发热,起病多先恶寒而后高热、身痛、咽痛,治宜在扶正的同时疏表清肺、清热解毒,高热不退者可用安宫牛黄丸、紫雪丹。

邪毒内发:主要是指白血病本身所致的发热,其特点是在病情恶化时身热不退,临床上找不到感染灶,治宜清热解毒、活血化瘀,

虚热:体温一般在37·538度(摄氏),无合并感染灶,有阴虚发热和气虚发热之别。阴虚发热表现为五心烦热、头晕耳鸣、午后潮热,舌赤少苔、脉细数,治宜滋阴清热,方用青蒿鳖甲汤、清骨散加减化裁;气虚发热表现为不规则低热、身倦懒言、精神不振、胸腹灼热、不思饮食、二便不调、舌质微红、苔白厚,治宜甘温除热,方用补中益气汤加减。

因本病为本虚标实之证,故在治疗外感发热时,只宜轻清宣解,不宜大发其汗。清热解毒药与益气养血、滋益肝肾药并用可以提高疗效。但滋阴清热方不宜过于寒凉,苦寒泻热药应中病即止。

2)出血:

治疗本病出血的原则是:上部出血宜引血下行,下部出血宜升提固涩;出血时当止,出血后当补。

出血原因有四,即血热妄行、阴虚火旺、气虚不摄和瘀血出血。四者既可单独存在,亦可同时并存。

血热妄行乃系实热,突然出血,量多如涌,血色鲜红,治宜清热凉血止血,方用犀角地黄汤合十灰散化裁。

阴虚火旺多见于病情缓解阶段,邪退正虚,多为低热,出血缓和、量少鲜红,治宜滋阴降火,方用知柏地黄汤、清骨散加止血药。

气虚不摄者除有明显的气虚症状外,血量常不多,连绵不断,血色淡红,多见于白血病之缓解期,治宜补气摄血,方用补中益气汤、黄土汤加止血药。

血瘀出血者出血渐起或骤起,出血范围广,血色紫暗或凝固成块,皮肤紫斑,骨痛或胸骨扣痛,肝脾肿大,舌质紫暗或有瘀斑,治宜活血止血,方用桃红四物汤合十灰散化裁,或用活络效灵丹加止血药。

3)贫血:

在本病任何阶段都可出现贫血,其病机涉及心、肝、脾、肾诸脏,然法有补益心脾、滋养肝肾、温肾健脾等,常用方剂有归脾汤、当归补血汤、左归丸、河车大造丸、人参养荣丸等。

4)脑膜白血病:

病由邪热内蕴肝胆,肝阳化风,上扰清窍而起,症见眩晕、头痛,甚者可出现昏迷、抽搐,急则治其标,宜平肝降逆佐以活血,方用羚羊钩藤汤、血府逐瘀汤加平肝药物,抽搐用止痉散,昏迷可用安宫牛黄丸。

5)口腔溃疡:

在白血病过程中常出现轻重不等的口腔溃疡,系由胃火上冲或心火上炎所致。前者宜清胃泻火,方用清胃散或玉女煎加减;后者宜清心泻火,方用泻心汤、导赤散加减。局部外敷锡类散、冰硼散或玉屑散,并用草决明、板兰根、五倍子煎汤含漱。

化疗出现毒副作用是影响治疗的重要因素,而中药可减轻或消除化疗的副作用,有于化疗的顺利进行。

1)胃肠道反应

恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应是白血病化疗引起的最常见毒副作用,反应率很高,如柔红霉素70%以上有胃肠道反应,严重者不得不中断化疗。西医多采用中枢神经镇静剂防治胃肠道反应,但效果不甚理想,且有眩晕、低血压等副作用。临床可用温胆汤为主辨证用药,

2)肝肾功能损害

6-巯基嘌呤、三尖杉酯碱等可引起肝肾功能损害。虽然肝肾功能损害的发生率不高,一旦出现则严重影响治疗。

肝脏损害主要是肝细胞破坏引起转氨酶升高,部分病人出现黄疸。中医辨证按有无黄疸分而治之。

无黄疸型:头晕、口苦、胁肋胀满疼痛、腹胀、纳差、便干、舌红、苔薄黄、脉细数。辨证为肝阴不足、虚热内生。方用一贯煎加减,

黄疸型:发热、口苦、面目发黄、胁痛胀满、大便稀黄、小便赤黄、舌红、苔黄腻、脉弦滑。辨证为湿热内蕴,方用茵陈蒿汤加减,

肾脏损害主要表现为尿素氮、肌酐升高,腰膝酸软、乏力、甚则浮肿、舌淡、苔白腻、脉滑。辨证为肾气亏虚,方用济生肾气丸加减。

3)骨髓抑制及粒细胞减少

化疗的目的是杀灭大量白血病细胞,化疗药对于处于增殖期的细胞比较敏感,也包括正常细胞。目前应用化疗的倾向也是最大限度地造成骨髓抑制,争取第一个疗程就获缓解,但由于骨髓粒系增生严重受抑,外周血粒细胞降低,尤其是停药714天降低明显,此时极易发生感染。在输注新鲜血液及白细胞悬液等支持疗法的同时,加用中药能保护骨髓,促进粒细胞的增生。中医分二型辨证施治。

气血双亏型:头晕、耳鸣、乏力、面色晄白、心悸、气促、自汗、舌淡、苔白、脉虚大或沉细,治宜补气养血。

气阴两虚型:乏力、自汗、盗汗、五心烦热、时有低热、口渴、咽干、衄血、舌红或淡红、苔薄黄、脉细数。治宜益气养阴。

4)出血

出血是白血病本身常见症状,部分患者应用化疗引起或加重出血,常见肌衄、鼻衄、齿衄、便血、尿血等,如环磷酰胺可引起出血性膀胱炎而出现血尿。出血证治比较复杂,大体上分四型。

气不摄血型:治宜补气养血、补脾摄血,方用归脾汤合黄土汤加减。

阴虚内热型:治宜滋阴清热、凉血散瘀,方用知柏地黄丸加减。

热毒炽盛型:治宜清热解毒、凉血散血,方用清瘟败毒饮合化斑汤加减。

瘀血阻络型:治宜化瘀通络止血。

5)神经毒性

长春新碱等可引起末梢神经炎,阿糖胞苷鞘内注射可引起截瘫、颅神经损伤等。

外周神经损害可分二型:

气血虚弱型:以手足麻木等末梢神经为主要表现,方用补中益气汤加减。

血瘀痰结型:主要表现为面瘫等眼面神经损伤,以及肢体某一部分神经功能障碍,治宜活血涤痰通络,并配合针灸治疗。

中枢神经损害亦可分二型:

脾失健运、痰浊中阻型:头痛、头晕、头沉为主要表现。治宜健脾祛痰,方用半夏白术天麻汤加减。

肝肾阴虚、肝风内动型:以抽搐、截瘫为主要表现、治宜补益肝肾、平肝祛风,方用天麻钩藤饮加减。

6)心脏毒性

三尖杉酯碱、柔红霉素、依托泊甙等可引起心脏损害,出现胸闷、心悸、心电图示:心律失常,STT改变,多以心气虚为主要表现。治宜益气养心安神,方用生脉散合黄芪桂枝五物汤加减。

7)局部肌肉、静脉毒性

长春新碱等静脉用药时漏出,可引起局部肌肉组织充血水肿、硬结、甚至坏死,应及时处理。可用六神丸加水研末外涂,口服三七片。发生静脉炎者用清热凉血法治之。

现代研究已经明确,白血病、MDS(骨髓增生异常综合征)均属造血组织的恶性增生性疾病,其病理特征是恶性克隆(白血病细胞)在骨髓等造血组织中非自限性增殖、浸润和破坏。白血病时该克隆完全失去分化能力,致使白血病细胞在体内大量堆积;MDS则是分化潜能的部分丧失,病情进一步发展,即演变为白血病。从中医角度看,这种骨髓的异常增生亢奋,恶性增殖而不能自限,增殖与分化失调,释放功能紊乱等一系列病理变化是肾中相火动失其常,动而无静,而成妄动。正如《格致余论》所说:“人之疾病,亦生于动,其动之极也,病而死矣”。由于妄动之相火暴悍酷烈,大伤元气,煎熬真阴,甚则阴绝而死,故可见白血病时正常组织被浸润,造血功能遭受破坏,正常血细胞严重减少而出现贫血、出血、抵抗力低下易于继发感染等,最终可死于全身衰竭或感染、出血。此即所谓壮火食气,而为“元气之贼”(《 脾胃论》)。

总之,白血病是由于精气内虚,温热毒邪入侵而入髓伤血而形成的病证。其病位在血及骨髓,因肝主藏血,脾主生血,肾主骨生髓,故与肝脾肾关系密切。常常是因虚而得病,因虚而致实。其虚因温热毒邪易伤津耗气而以气阴两虚、肝肾阴虚多见,久病则以气血亏虚为主;其实不外热毒、血瘀、痰浊为患。急性期有虚有实,但以标实为主,缓解期虽有毒邪内伏,但以虚为主。临床上多虚实互见,病机演变复杂多样,如急性期毒热不解,可内传心包而出现神昏谵语的症状;热毒炽盛,引动肝风而出现项强,抽搐之症;晚期则由于邪伤正气,正气日衰,而出现脾肾阳虚、气血两虚之证。


崩漏

崩漏是指妇女不规则的阴道出血而言。《诸病源候论·妇人杂病源候》说:“血非时而下,淋沥不断,谓之漏下”,“忽然崩下,谓之崩中。”崩与漏的临床表现虽然不同,但病因相同,且在病机发展的过程中,常可相互转化。如崩势稍缓,可变成漏;若久漏不止,亦能成崩。如《济生方》云:“崩漏之疾,本乎一证。轻者谓之漏下,甚者谓之崩中。”更由于本症出血量时多时少,常不固定,因此崩与漏,不易截然划分,所以在临床上常是崩漏并称。

崩漏是多种妇科疾病所表现的共有症状,如冲任失调性子宫出血、月经过多、五色带、胎漏、产后血晕、恶露不尽、癥瘕等所出现的阴道出血,都属崩漏范畴。近代之论崩漏,多趋向于冲任失调性阴道出血。

崩漏症发生的原因,一般认为是冲任损伤,制约经血机能失常所致。如《诸病源候论·妇人杂病诸候》说:“崩中之状,是伤损冲任之脉。冲任之脉,皆起于胞内,为经脉之海,劳伤过度,冲任气虚,不能制约经血。”引起冲任损伤的原因,以肾阴虚、肾阳虚、脾虚、血瘀为多见。故在临床辨证论治时,也多划分四个证型。

肾阴虚崩漏:多因素体阴虚,或因早婚、房劳、多产损伤肾阴,以致虚火内动,冲任失守,发生崩漏。症见:阴道出血量多,或淋漓不断,血色鲜红,或紫红,质稠,偶有血块,腰酸肢软,头晕耳鸣,五心烦热,口干不欲饮。舌质红或淡(血虚时),脉细数。治宜滋补肾阴,佐以凉血止血,方选二至丸化裁,血止后可用六味地黄汤加减治之。

肾阳虚崩漏:多因素体阳虚,或青春期肾气不足,或因患阴虚证过服甘寒之剂,伤及肾阳,阳虚则冲任之气不固,致成崩漏。症见:阴道出血量多或淋漓不断,色淡红,质稀,无块,或面生黄褐斑,形寒肢冷,身体较胖,腰痛。舌体淡胖,或有齿痕脉沉弱或虚数(血虚时)。治宜温补肾阳,佐以益气止血,方选温阳止血方加减,血止后用温肾调周方。

脾虚崩漏与肾阳虚崩漏,其不同点是肾阳虚崩漏有阳气虚衰的临床表现,如面部生黄褐斑,形寒肢冷,体质较胖,腰部冷痛等症状,并多见于青年人;脾虚崩漏,是以脾气虚、中气下陷为主要表现,如面色晄白浮,神疲纳少,下腹坠胀等症状,常见于中年妇女及过劳伤气之人。一为阳衰,一为气虚,但在个别人身上,可以是二者兼有,也可由气陷发展为阳衰。鉴于临床上肾阳虚和脾气虚症状错综复杂,常混合出现,故临证时必须合参,治疗时益气药与温阳药配合应用。两证的共同点都表现为冲任固守功能不足。

血瘀嘣漏:症见阴道出血量多或淋漓不止,经色紫黯,挟有瘀块,小腹疼痛,拒按,瘀块排出后则疼痛减轻,舌质紫黯或舌边尖有瘀点,脉沉涩或弦滑(血虚或血瘀化热时)。对一些出血时间长,久漏不止的患者,用辨证方药治疗无效者,尽管无上述瘀血证候时也应考虑为瘀滞所致。治宜活血化瘀,兼以益气,方选化瘀止血方,本证多是在其它症候的过程中发生,它同肾阴虚、肾阳虚、脾虚崩漏显然有别,它不是崩漏的全过程,而是崩漏过程中的某一阶段,这一点是需要明确的。

崩漏的治疗一般分为两个阶段,即出血阶段的止血治疗,血止后的调整周期的治疗。前者应注意辨证求因,审因论治,不可专事固涩;后者需重在补肾,因本症之由,其本在肾,但要结合求因,不能一味补肾。

乳 癖

乳癖是一种乳腺组织的良性增生性疾病,相当于西医的乳腺增生病。乳腺增生病可分为单纯乳腺增生和乳腺囊性增生两种。前者表现为纤维组织增生,腺小叶发育不规则和腺上皮轻度增生;后者伴有腺上皮明显增生甚至瘤样增生,增生上皮处的乳管扩张或形成囊肿。单纯性增生多见于青中年妇女,多在30岁以后发生。囊性增生好发于40岁前后,但亦见于青年、老年妇女。中年以上男性则偶见之。单纯性乳腺增生以乳房疼痛为主要症状,故又称为“乳痛症”,囊性增生则以乳房肿块为主要症状。

乳腺增生病,其特点是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块,乳房肿块大小不等,形态不一边界不清,质地不硬,活动度好,伴有疼痛,其痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。《外科正定》云:“乳癖乃乳中结核,形如丸卵,或坠垂作痛,皮色不变,其核随喜怒消长” 。其描述的症状与西医所说的乳腺增生的症状极为相似。癖,与痞同义,痞是气机不畅,在人体任何部位出现胀满疼痛,病情时轻时重,疼痛时隐时现。乳癖的临床表现恰恰如此。

乳房位于胸,为经络交汇之所,其中足阳明胃经贯乳中;足厥阴肝经上贯膈,布胸胁,绕乳头;足少阴肾经上贯膈,入肺中,其支脉入胸中;足太阴脾经上膈,行乳头外侧;任脉行于两乳之间;冲脉挟脐上行,至胸中而散。经络运行气血津液,沟通脏腑,贯穿于人体上下内外,以通为用。经络通畅则气血津液运行正常,经络不通则气机不畅,郁久则津液、血液聚而为癖。由于情志不遂优郁不解,久郁伤肝,或受精神刺激,急躁恼怒,可导致肝气郁结,气机瘀滞,蕴结于乳房胃络,乳络经脉阻塞不通,不通则痛而引起乳房疼痛;肝气郁久化热,热灼津液为痰,气滞痰凝血瘀即可形成乳房肿块。冲任二脉起于胞宫,冲任之气血,上行为乳,下行为月水。若冲任失调,气血瘀滞,积于乳房、胞宫,或乳房疼痛而秸块,或月事紊乱失调。《外科案汇编》云:“治乳病,不出一气字定之矣……治乳从一气字着笔,不论虚实新久,温凉攻补各方中,夹理气疏络之品,使其乳络疏通,气为血之帅,气行则血行……自然壅者易通,郁者易达,结者易散。”肝经绕乳头,而且肝藏血,主疏泄,能调畅全身气机,性喜条达而恶抑郁;阳明胃经贯乳中,太阴脾经行于两乳头外侧,主运化,,脾虚不能为胃行其津液,久则聚湿生痰而上则为癖,下则为白带。故治疗乳癖可从疏肝健脾、调理冲任入手。

本病多属实证,其表现不尽相同,临床一般分为可分为气滞血瘀型和痰瘀互结两大证型辨证论治。但标实本虚者,亦不少见,用上述治法却往往无效,须从调补冲任方面入手,辅以行气活血化瘀,始能奏效。

气滞血瘀者,以乳房疼痛为主症,脉见弱细,舌质暗或见瘀点,伴见胸闷、烦躁、喜太息、胸胁少腹疼痛等气郁不畅的表现。治法以疏肝理气,活血化瘀为主,可根据气滞血瘀的偏重调整用药。

痰瘀互结者,以乳房肿块为主症。有形肿块之成,中医文献认为非痰即瘀,故活血化瘀配合化痰软坚为肿块治疗大法。

冲任虚寒、夹瘀夹痰者,此类病人多发生在男女更年期,尤以已婚妇女婚后不生育者多见。表现为性欲淡漠,腰膝酸软,头晕耳鸣,妇女多见月经量少或周期紊乱,脉弱。用上述疏肝活血剂多无效。此属冲任虚寒,冲任隶属肝肾,故其治以温补肝肾为主,常用加味阳和汤。


精液异常不育症

中医学认为,男性不育主要在于肾,肾阳的盛衰与生育能力有密切关系。现代医学观点认为,男性生育主要是精子,无论先天性的生理缺陷,抑或是后天性的病理变化,无精子或精子数目少、密度低、活力弱等都是造成不育的关键。

男性生殖系的炎症,多见慢性前列腺炎、精囊炎、附睾炎,往往引起精子的存治率和活动力低下,影响受孕机会。精液中含有白细胞增多者,常见于前列腺炎;有红细胞者,多见于附睾炎、精囊炎;有脓细胞者多见精囊炎。对于湿热下注或精道感染的不育症,采用龙胆泻肝汤五味消毒饮之类清热解毒、利湿通淋,往往能取得较好的效果。

从精原细胞分裂,至发育成精虫,排出体外,大约需要3个月时间。男性不育症因于少精症、或无精症、或畸形精子率较高者,由于睾丸造精功能障碍所致的,治疗时间宜3个月或更长时间。我在临床上常用由当归芍药散、五子衍宗丸,加仙灵脾、锁阳、肉苁蓉、山茱萸等,具有填精补髓、补益肾气、调和气血、祛瘀利湿等功能。但睾丸外引起的死精、弱精、脓精不液化等,治疗时间适情而定。

治疗期间,忌饮烈酒吸咽,忌吃狗肉,忌饮绿茶,忌食酸辣燥热之品;少行房,每周1次为宜。

精子数目减少,多责之于肾阴不足,应以滋补肾阴为主;精子活动率降低,多责之于肾阳不足,应以补肾阳为主,分别加大方剂中有关温补肾阳药物的剂量。

前人称:“有梦为心病,无梦为肾病。”

梦遗常见于初起,身体未至大虚,肾水不能上济于心,心相之火亢盛,扰动精关而致,其病机为“心肾不交”,治当清心泻火为主,方如清心汤。

无梦而遗,俗称“滑精”,常由梦遗日久,或恣情纵欲所成。其病机为肾气亏虚,精关不固,治当补肾固精,方如金锁固精丸加味。   

此外,尚有因嗜酒及过食厚味,脾胃湿热下注,扰动精室而致遗精的,其症兼见口苦而渴,小便热赤,舌苔厚腻,此属实证,治当清化湿热为主,用既济汤加味。

男子不育症患者,部份体型较为肥畔,并伴有倦怠乏力,胸闷气促,腹胀肢沉,腰酸,便溏,舌淡胖、苔白腻,脉细滑或濡滑,精液常规检查均不正常。此等患者一般采用六味地黄丸、金匮肾气丸等补肾法治疗,多难获效。“肥人多痰、多湿”。故本型患者多数属于脾肾两虚,痰湿内阻,体肥精少。宜健脾补肾,化湿通络。

治疗精子缺乏一症,宗张景岳有关论述,应着重命门和肾。“命门总主乎两肾,而两肾皆属于命门,故命门为水火之府,为阴阳之宅,为精气之海,为死生之窦”,“此诚性命之大本”,“凡属气化之物,非火不足以生”。命门之火即是元阳,也是生物之火,有了生物之火,才能化生精液,精气的生成与活动,首赖阳气的充沛。然“水为造化之原,万物之生,其初皆水”,“生化之机,则阳先阴后,阳施阴受,先天因气以化形,阳生阴也;后天因形以化气,阴生阳也。形即精也,精即水也;神即气也,气即火也。阴阳二气最不宜偏,不偏则气和而生万物,偏则气乖而杀物。”因此也应重视形体与阴精,故治疗精子缺乏之症,既要温阳以化气,又要补虚以添精。

在治疗方药上,补水补火,薛立斋、赵献可等专以六味、八味为主,景岳谓:“仲景八味丸,即益火之剂也,钱氏六味丸,即壮水之剂也,每以济人,多收奇效,诚然善矣。第真阴既虚,则不宜再泄,二方俱用茯苓、泽泻,渗利太过……虽曰于大补之中似无何害,然未免减去补力,而奏功为难矣。”在药物的选择上,景岳认为:“必以甘平之剂专补真阴,此虽未必即愈,自可无害,然后察其可乘……渐加温润,必使生气渐来……方是渐复之佳兆,多有得生者”,而“沉寒之性,绝无生意,非惟不能补阴,而且善败真火,若屡用之,多令人精寒无子”。故临床对命门火衰、肾阳不足所致之精子缺乏症,以右归饮丸治之。有遗精史及早泄者,加韭莱子、金樱子、龙骨、牡蛎;大便频溏者,加补骨脂、炒白术、党参、干姜;举而不坚者,加怀牛膝、巴戟天、续断 。


男性精液不液化症

精液不液化症是指射精后精液在1小时内不液化或部分液化,影响精子的运行,是引起男性不育的主要原因之一。西医多采用酶制剂治疗,但疗效欠佳。

中医学认为,精液不液化与素体阴虚或阳虚、房事不节、湿热、寒凝、思虑过度等有关。临床有阴虚火旺型、肾阳虚衰型、湿热下注型、痰瘀互结型、肝气郁滞型,其中以阴虚火旺型最为多见。

1)肾阳虚衰型

“阳化气,阴成形。”精液的凝固是肾阴的“成形”作用,而精液的液化是靠肾阳的“气化” 作用来完成。若元阳不足,精室寒冷,生机停滞,则精寒而凝。

治宜温补肾阳,方选《景岳全书》之赞育丹加减,

在治疗的同时要注重壮督,因督脉统全身诸阳,物有阳则动,无阳则静。但不可峻投大辛大热之品,妄补命门之火,伤及肾阴,源泉乃竭,阳无阴附,则无从生化。

2)阴虚火旺型

醇酒厚味,或五志过极化火,或房室精耗,伤及肾阴。元阴受损,相火偏亢,煎熬津液,精液热稠而不液化。

治宜滋阴降火,方选两地汤加减,

3)肝气郁滞

情志乃肝气所生,以条达为用,疏泄失职,怀抱忧愁,则肾气发露未由,焉能种玉于蓝田?肝为气血之枢,司气机之出入,主气血之升降,掌阴阳之运转。肝失疏泄则气机升降失常,枢失运转,阴阳失调,气化失常,而精不液化。

治宜疏肝理气、柔肝养肝、补水生木,方用一贯煎加减

4)痰瘀互结

过逸少动,或酒酪甘浓,戕伤脾胃,聚浊成痰;或情志不畅,肝失条达,木旺侮土,脾失健运,痰浊内生。或气滞血瘀,或久病入络,痰瘀互结,留阻精室,气机受阻,不能气化精液。痰瘀是两种不同的病理产物和致病因素,似不相关,但追溯其本,痰源于津,瘀生于血,津血同源,故痰瘀密切相关。,

治宜化痰祛瘀,方选二陈汤合桃红四物汤加减。 

当代名医王渭川先生甚赞丹溪之观点:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”他强调治疗的关键是气化功能,常用黄芪60100g,确有“大气一转其结乃散”之功,配伍得当,也无壅遏之弊。散瘀喜用虫类药,如蜈蚣、水蛭等。他认为蜈蚣可改善前列腺、精囊腺的血循环,增强其收缩功能。水蛭功善破血逐瘀,不伤新血,专入血分而不耗气。现代医学证实水蛭富含水蛭素、组织胺物质,能防止血液凝固,扩张血管,促进血液循环。

5)湿热下注

恣食辛辣厚味,损伤脾气,脾失健运生湿蕴热,或外感湿热邪毒,精道不利,清浊不分而精不液化。此型往往伴见前列腺炎、精囊炎、附睾炎、输精管炎等。方选前列舒通汤。


斑秃

斑秃,又称园形脱发,俗称“鬼剃头”。此病的特征是脱发较快,脱发处皮肤呈园形或椭圆形,大小不一,其直径在0·255公分左右,皮肤光亮柔软,不红不肿,不痛不痒,重者整个头部头发全脱落,甚至眉毛、胡须、腋毛、阴毛也全脱落,此种情况叫做“普脱” 。脂溢性脱发临床较为多见,多为壮年以上人,毛发油亮,秃顶。    

本病临床多从以下几个证型来进行辨证治疗。

血热生风:多因精神刺激,心绪烦扰,心火亢盛,血热生风,风动发落。患者起病突然,头发突然成片脱落,呈园形或椭园形,头皮光亮无自觉症状,一般无全身症状,或见口渴心烦,便秘溲黄,舌红,苔薄黄,脉弦滑数。治宜凉血清热消风。

阴血亏虚:头发油亮光泽屑多,经常脱落,多发生在头顶或两额角,头皮油脂多,多见于壮年人,发病缓慢,病程较长,由于经常脱发,渐成秃顶,头痒,或兼耳鸣,腰膝酸软乏力,舌红,苔少,脉细数。治宜滋补肝肾,养血祛风。

气血两虚:头发细软稀疏干焦无光泽,常有断发残存,枕后部位脱发显著,常伴有少气乏力、语声低微、面色苍白、心悸怔忡、肢体麻木、舌淡少苔、脉细弱。治宜大补气血。

瘀血阻滞:头发部份或全部脱落,或须眉俱落,日久不长,常有头痛,口渴欲饮而不欲咽,面色晦暗,口舌红紫,舌质黯兼有瘀点瘀斑,脉细涩。治宜活血化瘀。

有的学者主张,斑秃之病,主要是血虚不能濡养肌肤,腠理不密,风邪乘虚而入,客于腠理皮毛而发病,其主要病机是气血不足,脉道空虚,气为血之帅,血为气之母,气虚不能帅血循于脉道,腠理皮毛失荣所致,故用行气活血法治之,使气血行,脉道充,腠理皮毛得以濡养,故生新发。

治疗本病的思路还有“发者血之余”“ 肺主皮毛” 之说,如脱发是缘于肺脏有热,而致“皮枯而毛拔”,用清肺热而治之,方法各异,可供参考。


痤疮

痤疮是指发于颜面和胸背部的毛囊性红色丘疹,或黑头粉刺、脓疱、结节、囊肿等,是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,好发于中青年男女。

早在《内经》中,对痤疮的形成就有较为详细的论述,《素问·生气通天论》曰:“汗出见湿,乃生痤疿”,“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”。隋代,《诸病源候论》称为“面皰”。清代《医宗金鉴》则称“肺风粉刺”,《外科大成》又称其为‘酒刺’,现俗称为“粉刺”。

中医学认为,发生痤疮多与饮食不节,过食辛辣及肥甘厚味,复感外邪,使毛囊闭塞,內热不得透达,致使血热蕴蒸于面部;或肺经蕴热,外感风邪;或脾胃湿热,內蕴上蒸于面部而形成。

西医学则认为,痤疮的发生是由于人体内分泌功能紊乱,雄激素分泌亢进,皮脂腺活性异常,导致皮脂分泌增加,毛囊口角化过度,使其皮脂外溢不畅,异常菌群滋生而致病。

痤疮位于前额说明心火旺,可能与劳心伤神有关,也可能是肝脏排毒功能不佳,体内积聚了毒素有关,此时应多睡觉,多喝水,少饮酒或不饮酒;生于鼻梁者,多因油脂分泌过盛、缺水是主要因素,也有可能是脊椎骨出现问题;生于鼻尖者,说明胃火旺,或消化系统有问题;生于鼻翼者,多为新陈代谢不佳:生于脸颊者,可能是肺部功能失常;生于嘴唇者,可能是便秘导致体內毒素累积或者肠热,吃了太多辛辣煎炒食物是嘴唇周围长痘的原因;生于下巴者,表示肾虚或内分泌系统失调,女孩子下巴周围长痘可能是月经不调。

中医对痤疮的辨治可分为五型:

肺热痤疮(相当于丘疹型痤疮):多因肺经有热,外感风邪,使肺热郁积肌肤不得宣泄而致。症见颜面部有与毛囊一致的丘疹,形如粟米大小,可挤出白粉色油状物质,皮疹以鼻周围较多,亦可见于前额,间有黑头粉刺。有轻度发痒,常伴有口鼻干燥,大便干,舌质微红,苔薄白或薄黄,脉浮滑,治宜清泄肺热,方选《医宗金鉴》中的“枇杷清肺饮” 加减。

胃热痤疮(相当于丘疹型或脓疱型):多因饮食不节,过食煎炒辛辣及膏粱厚味,使阳明燥结,脾胃积热,郁于肌肤所致。症见颜面有散在毛囊性丘疹,如粟米大小,能挤出白粉色油状物质,间有黑头粉刺,以口周较多,亦可见于背部胸前,面部出油较多,毛孔张开,常伴有食多,口臭,口干,舌燥喜冷饮,大便秘结,舌质红,苔腻,脉沉滑有力。治宜清阳明腑热,方选清胃散加减。

毒热痤疮(相当于脓疱型痤疮):多因肺胃蕴热上蒸,复感外界毒邪,致使毒热互结,蕴于腠理肌肤之间所致。症见面部有散在米粒大丘疹,丘疹顶端常有小脓疮,或周围有轻度红,自觉疼痛,脓疱此起彼落,反复不断,脓疱消退后皮肤表面可遗留凹陷性小瘢痕,形如桔皮。胸背常被累及。大便干燥或秘结,数日不行,小便黄赤,舌质红,苔黄燥,脉弦滑或数。治宜清热解毒,方选五味消毒饮加减。

血热痤疮:多因情志內伤,气分郁滞,郁久化热,热伏营血而致。症见颜面两颊有散在潮红色丘疹如米粒大小,以口鼻周围及两眉间皮疹较多,面部常有毛细血管扩张,遇热或情绪激动时面部明显潮红,自觉有灼热,妇女在月经前后皮疹常常增多,大便干燥,小便黄赤,舌尖红苔薄,脉细滑数。治宜凉血清热,方选凉血五花汤(红花、玫瑰花、鸡冠花、野菊花、凌霄花)及桃红四物汤(桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎)加减。

湿毒血瘀痤疮:多因素体蕴湿,郁于肌表,复感外界毒邪而致湿毒凝聚,阻滞经络,气血不和而成。症见面部、胸背除米粒大丘疹外,常发生黄豆大或樱桃大之结节或囊肿,皮肤高低不平,重者感染成脓疱,局部红肿疼痛,并可有头痛,身热等全身不适,颜面皮肤出油较多,舌质暗红,苔黄或白,脉缓或沉涩。治宜清热解毒除湿、活血化瘀,方选除湿解毒汤加减。


低热症

根据临床实践来看,低热症是一种属于正气不足,邪气遏伏的虚热病症,治疗必须以保护气血,恢复真元为前提,虽然体温增高,但决不能当作热性病来对待。凡是阴虚于内,必然阳浮于外。寒盛于里,往往热浮于表。这是由于阴阳偏差而出现的一种表面现象,而不是病理、病因的根源所在,所以我们在临床辨证中,必须分清真假、寒热、虚实,不为假象所蒙蔽。张介宾在《景岳全书》中云:“气虚于内而为热者,有如盛夏,阴盛于中而阳浮于外治宜温补气血,其热自退。”这说明“治病必求其本”,是中医治病之关键。

凡是由于阴液亏损,而出现的持续低热症,决不可用苦寒泄火,因为苦寒伐胃,苦燥伤津,不但不能退热,反而会引起体温上升。只有使用甘平增液药物,再加少量甘温药(如附子、肉桂)反佐以引之,才能泌其津液,引阳入阴,而达到营卫和谐的目的。唐容川在《血证论》中说:“阴虚于内,阳浮于外而发热者,用大补其阴,而复纳其阳,用四物汤加干姜”就是这个意思。

心为生血之本,脾为化血之源,治疗血气劳损,及心悸、怔忡、不寐等症,用归脾汤为主,疗效比较满意。但对于治疗以上证候而伴有体温稍高的,药力尚嫌不足。因为心血不宁,化而为火,最好是加少量肉桂,以扶阳抑阴,引热下行,才能“阴平阳秘”而虚火消失。

凡长期发低烧,而伴有身冷、腹痛、肠鸣及大便稀溏等症状的,此为阴湿过盛,真寒假热,必须大量激发丹田之火,佐以培土化湿,才能阳光四布,阴火消散,一切症状随之消失。千万不可认为辛温刚燥太过,而杂以滋腻阴凉之品,恐造成“雪上加霜”发烧更加严重。赵养癸在《医贯》中说:“灯烛之火,亦阴火也,杂不得半点寒火,得水即灭矣。”明乎此,才可以分清真、假、寒、热、虚、实,对低烧证候,才有正确的认识。

说到退热,不能不提到甘温除热法。临床上使用甘温除热法,要想取得较好的疗效,必须抓住以下几点:

〈1〉脾宜升则健,胃宜降则和。

升降运动是脾胃的主要活动,而这种活动又是全身气机升降的枢纽,升和降是相辅相成的。有时清气不升,是因为浊气不降,降浊则清升;有时浊气不降,是因为清气不升,升清则浊降。所以使用甘温除热法就要善于权衡升降。

〈2〉内外合邪治当兼顾。

痰、瘀、水、湿等有形之物,可以郁而化热,这种热多为低热,外邪入侵与之相互结合而形成的痰热、瘀热、湿热,又往往表现为高热,此种情况称为内外合邪,治疗上不兼顾是不行的。

〈3〉甘温除热法应根据具体情况,与清化湿热、温化水饮、温补肾阳、滋养肝肾、疏风解表、活血化瘀等等治则相配伍,这不仅在理论上符合逻辑,而且在临床实践上也证明了行之有效。

〈4〉脾喜刚燥,胃善柔润,甘温之剂除要权衡升降外,更要注意调其润燥。倘患者肝肾阴亏,或胃阴不足,而中气又虚馁,用药就要忌腻滞,以防更伤中阳,也要避温燥,以防更耗阴液。但这个忌和避不是绝对不用的意思,象圣愈汤中参、芪和地黄、白芍同用,说到底,乃是一个润燥得宜、刚柔相济的问题,不注意调整就会影响临床疗效。

〈5〉发热之疾需用甘温剂者,诊断要点有五:

1〉面色晄白或黯;

2〉疲乏精神萎顿困倦语音无力甚觉气息下垂;

3〉食欲不佳或劳动后食量本应增加而反不欲食;

4〉脉无论浮沉迟数以虚为主;

5〉大便溏薄不成形。

不论病情如何复杂,这些本质性的表现,总是兼夹在其中,只要抓住这些,就可以大胆使用甘温除热法与其它治则相配合。

综上所述,甘温除热法由三个方面组成:

1〉温补中气;

2〉调整升降,消除各种由气机、气化升降失常所致的病理性产物,如痰、瘀等;

3〉祛除各种致热病因如郁热外邪等。

正确地处理好这三个方面,就能取得较好的疗效。


多瞬症

多瞬症是指双眼睑频繁眨动,每分钟超过12次、不能自主控制、不伴有面肌痉挛及其他全身症状的一种相对独立的眼睑反射异常疾病,该病多见于3-12岁的学龄前儿童和小学生,男孩多于女孩。

本病中医属“目札”范畴。《小儿药证直诀》中称“目连札”,亦有称为“小儿目札”。习惯性或癔病性目札不属本篇讨论的范围。

中医认为引起“目札”的原因为饮食失调,损伤脾胃;或用眼过度(如长时间看电视、玩电子游戏机、电脑等),暗耗阴血,日久致脾虚肝旺。肝开窍于目,泪为肝液。如果肝经火旺,肝阴不足,就会出现眼睛干涩不适,开合失常而患“目扎” 症。

临床上常见以下几种情况。

肝经风热目札:多由风热侵袭肝经,引动内风,循经上扰。症见眼睑筋肉上下左右如风吹,频频眨动,不能自主,甚则手足搐动,或伴有发热,舌苔薄白,质红,脉细数。治宜疏风清热、平肝定搐。

肝气乘脾目札:本证与肝经风热目札虽同为肝风引目而致,但肝经风热目札,系外邪引动内风。而肝气乘脾目札,则是肝气过盛化风,脾土受侵而症见两眼睑时时札动,面色发青,夜卧易惊,神疲纳呆,但无发热,亦无抽搐。治宜平肝健脾。

肝虚血少目札:多由肝血亏损,血虚生风,眼睑筋肉失于滋养,纯属虚证。症见双睑连札不止,兼感涩痒难忍,常以手揉眼,时轻时重,甚者入暮不能视物,舌淡红,脉濡细。治宜补肝养血。

脾伤疳积目札:多由饮食偏嗜,饥饱失常,脾胃损伤,酿成疳积,积久化热,疳热上冲头眼目。症见眼睑频频札动,轻者眼如常人,重者轻度畏光流泪,痒涩时作,或灼热疼痛,白睛红赤,午后症情加重。或有潮热,烦躁易怒。苔微黄,脉弦细。治宜健脾消疳,疏肝清热。

根据五行相生相克的原理和气与津液的化生关系,以益气养津,补益肺脾,消积导滞,清肝明目为治则。


儿童多动症综合征

儿童多动症综合征,简称儿童多动症,是一种儿童行为障碍性疾病。多数自婴儿时期即显症状,如兴奋、睡眠差,不易养成定时大小便习惯等,而学龄期最为显著,多数病儿年龄增长后症状逐渐减轻乃至自然消失。国外报道其发病率约为5%-10%,在我国其发病率约占全体小学生的1%-10%,男性患儿约为女性患儿的4-9倍,多发于614岁。患儿智力正常或基本正常,其主要表现为注意力障碍,如注意力不集中,不能专心做事或听课,易受外界干扰;行为障碍,如好动、好说、好闹,自己难以控制,与年龄不相称的活动过多,语言过多,难以遵守纪律,容易影响他人学习,好与同学争吵;情绪障碍,如易怒,易兴奋,情绪不稳定,易激动,控制力弱,常因不能满足其要求而大哭大闹,甚至在冲动时打闹不休,较难预测其情绪波动;学习困难,如尽管其智力不差,但由于注意力涣散,学习内容不能全面掌握,家庭作业不能按时完成,对学习缺少自信心,因而学习成绩不佳。严重的可以出现逃学、说谎、偷窃等行为,甚至会发展为攻击性、破坏性行为,严重影响了儿童的身心健康成长。

本病病因尚不清楚,一般认为与早产、难产、脑外伤和某些传染病,中毒等因素有关,并与家族遗传、先天发育及出生史有一定联系。中医学中无多动症病名的记载,但在一些医籍中有一些与多动症一些症状相类的描述。如《灵枢。行针》中说:“重阳之人,其神易动,其气易往也” ,《素问。举痛论》:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定” ,《寿世保元》云:“徒然而忘其事也,尽力思量不来,为事有始无终,言谈不知首尾” 。这些描述与多动症患儿临床表现十分相似。其属中医肝风、失聪、健忘范畴,与心、肝、脾、肾诸脏关系密切。小儿其体质特点为“阳常有余” ,“心热为火同肝论” 所以,临床上心火易亢者居多,心火亢盛,心神不宁,加之火盛烁津,炼液为痰,痰滞血涩,瘀阻不行,就容易导致痰瘀互结。同时小儿肝常有余,有余则易升发太过而横犯脾土,脾土受制而运化不及,最易生湿生痰;痰气交阻,又易致一身气血之营运不周而血瘀,也可形成痰瘀互结。因胎儿难产、产伤,或幼小时跌打损伤,使头身等处留有瘀血不消;或因所愿不遂,情怀不畅、气郁不舒,气血失和,凝痰生瘀。加之小儿体质本有“脾常不足肾常虚” 之特点,若因风、火、痰、瘀互结,气机升降不调,必致心、肝、脾、肾诸脏气不平、阴阳逆乱,气机升降不调,或气血不能上荣髓海,痰瘀攻于心脑而产生多动诸证。简言之,即儿童多动症的发病与痰瘀互结、清窍受蒙等关系密切。治疗多用补养心脾、安神定志或填精补血、益智开窍等方法,并配合泻火涤痰、活血化瘀,以宁神定志,开通心窍。

抽动-秽语综合征是现代儿科临床常见的神经精神系统疾病,大多数患儿同时伴有多动的表现,故又称之为“多发性抽动症” 。临床表现为慢性、多动性、波动性的运动肌(头、面、肩、肢体、躯干等肌肉)快速抽动、交替出现,伴有不自主的发声和言语断续。具体表现为眨眼、点头、噘嘴、皱眉、耸肩、扭颈、抬臂、踢腿、鼓肚等;喉肌抽动则出现轻咳、喊叫怪鸣,甚至口出秽语、咒骂等。

本病从1825年由法国医生图雷特斯首次报告后才开始逐渐引起人们的重视,对其病因病理进行探索和研究,但迄今为止仍无明确的结论,在治疗方面也无特效药物。临床上常以镇静剂来治疗,不但效果不理想,而且副作用较大。

抽动-秽语综合征是现代医学的病名,中医学虽然无此病名,但对其症状描述却有类似的记载。从其表现来看,属中医“痉病” 和“肝风” 的范畴,主要病因为风和痰,往往风动则火生,火盛则风动,风火相煽,则熏灼津液为痰而上壅,痰壅则气逆而窍闭。既可因风而生痰,也可因痰而生风。风痰窜动则可抽搐瘛纵;痰阻气道则喉间痰鸣怪叫。

由于本病病情复杂多变,短期内很难治愈,停药后,甚至在服药期间也容易反复或加重,因此在日常生活中要注意加强调护与预防,需要患儿家长积极配合。如预防感冒,不吃海鲜品、无鳞鱼、虾、公鸡肉、猪头肉、羊肉等腥发物以及油煎油炸、烧烤,生姜、生葱、生蒜、辣椒等辛辣食物和刺激性饮料如雪碧、可乐等含咖啡因的饮品。尽可能减少不必要的精神负担,多给启发鼓励和表扬,帮助其树立起战胜疾病的信心和勇气。


更年期綜合征

更年期綜合征,表现有心烦失眠、烘热汗出、体虚不安症候者,祝谌予先生认为证属肝肾阴亏,阴阳失调。治宜从滋补肝肾、协调阴阳入手,常获临床显著疗效。神经衰弱的证候多由气血失调,心神难安所致。妇女更年期正值“任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通”的生理变化时期。此时肾精渐亏,阴阳失衡,故临床有体虚烦躁、烘热汗出、经血紊乱等。

对症处理:更年期综合征由很多症状组成,尽管分型辨析后,仍然要考虑到某一症状的突出,而予以确当处理。

1) 月经不调

先期,量多,色红有小块者,肾阴虚必兼有心肝火旺,加丹栀逍遥散以调之。

经量过多,由脾肾阳虚所致可加温肾助阳药及陈棕炭等止血药。

后期、量少色淡无血块者,加滋肾柔肝、育阴潜阳药。

后期、量少色紫黑,质粘腻,或有血块者,经前服泽兰汤以调经。

2) 阵发性潮热

又称烘热,是更年期妇女最突出的症状,常突然发生。发作次数各人不一,有的几天一次,有的一天数次、几十次、或无数次,白天与夜间都可发作。在临床上还发现多数患者情绪激动、精神紧张时,潮热尤易发作。因此,阳火升腾者,必然包括心肝火旺在内,治疗时可加滋阴清热药。

3)出汗

出汗亦是更年期综合征中主要症状之一,常伴同潮热出现。以上半身、面颊部为多,潮热所至,汗亦随至。汗属津液而归肾主,所谓肾主五液。

4)耳鸣

更年期耳鸣较为常见,有轻有重,重者可影响工作和休息,多为肝肾不足所致。

5)烦躁

包括烦躁、急躁、情绪激动,是更年期综合征中的主症之一。脏虚者,肾阴虚也,阴虚则火热乘于心,是以见烦躁,可酌加滋阴药。

6)忧郁

出现忧郁证候,情绪低落,悲观易哭。治当舒肝解郁,宁心安神。

7)失眠

更年期综合征在临床上约有50%以上的失眠率,其源于肾阴不足,因此,滋阴降火、交通心肾是其治也。


眶周围色素沉着症

眶周围色素沉着症又称“眼眶周围黑皮病”,俗称“黑眼圈”,又称“熊猫眼”。本病以眼眶周围发黑为特征,严重时甚至眉眶及颊部也有色素沉着,多因睡眠不足,或脾虚痰湿,肾精亏损、肾虚,气血瘀滞所致,但临床所见以脾虚痰湿者较多见。

脾虚痰湿者,多见目眶四周青黑晦暗,眼睑虚浮,头身困重,疲乏倦怠,腹胀便溏,胸闷纳呆,体型偏胖,女子白带清稀量多,舌淡胖,苔白腻,脉象濡滑。治宜健脾益气,除湿化痰,方选参苓白术散加味。

肾虚肾阳不足者,多见眼圈发黑,头晕耳鸣,畏寒肢冷,腰膝酸软,饮食减少小便频数,月经不调,舌质淡,苔白,脉沉细。治宜温补肾阳,填精益髓,方选右归丸(《景岳全书》)加减。

肾虚真阴不足者,症见眼圈发黑,头目眩晕,腰酸腿软,遗精滑泄,自汗盗汗,咽干口燥,舌红少苔,脉细。治宜滋阴补肾、填精益髓,方选左归丸加减。

气血瘀滞者,症见眼眶周围青黑或微肿,双目发胀,唇舌暗滞,伴有胸闷胁胀痛,妇女或有痛经、闭经、经色紫暗夹有血块,舌质紫暗,舌下青筋毕露,脉弦或沉细涩。治宜活血化瘀、理气通络,方选血府逐瘀汤加减。

很多人常有这样的感觉,五心烦热,特别是年轻女性,手足心经常发烫;有的人还有夏季手心热,冬季反而手心冷的特点,还有一些人手心、脚心都感觉热,甚至心里也觉得烦热,易发脾气。有的人常欲手握冷物,卧时手脚喜欢伸到被外,在中医学中常被称作为“五心烦热” 。

阴虚五心烦热:须分清是何脏阴虚而引起,因五脏阴虚皆可出现五心烦热,尤以肺脾肾三脏阴虚为多见。

肺阴虚多由“肺痨(结核病)”久治不愈,肺阴耗伤所致。症见骨蒸潮热,盗汗,咳嗽气短,甚则咳血,舌红,脉细数。治宜滋阴养血、清热除蒸,方选青蒿鳖甲散加减。

肝阴虚则由劳倦过度,或肝病久治不愈,耗血伤阴,肝阴虚则肝胆之火偏旺,症见手脚心热,心胸烦热,口渴不饮,眠少,身软疲乏,舌红少苔,脉弦细数。治宜滋阴养血清热,方选清骨散加减。

肾阴虚者可由它脏阴虚所累及,即所谓“穷必及肾” ,或因房事不节,纵欲过度,肾精亏虚则肾阴亦虚。症见五心烦热,耳鸣,遗精、盗汗。腰为肾之府,肾虚故腰膝酸软,咽干口燥,舌红少津,治宜脉沉细数。方选左归丸加减化裁。

血虚五心烦热:大多见于年轻女性,多伴有痛经。最典型的表现就是夏天手心热,而冬天反倒手脚冰凉。常由肝脾两虚形成,脾为后天之本,主运化五谷精微,化生气血;肝为藏血之脏,肝脾受损,生血、藏血失职,致成血虚,外不能濡润皮毛,故面色、肤色苍白;肝火偏盛,故五心烦热;上不能养头目,故头晕烘热;心血失充,故心悸、舌质淡、脉细弱;肝为“罢极之本” ,肝虚不耐疲劳,故稍有烦劳则引起低热。治宜调肝理脾,方选补肝汤合当归补血汤加减化裁。

另外,小儿中也会发生这一病症,小儿由于脾胃虚弱,饮食不节,引起小儿脾胃功能失常,造成小儿消化功能紊乱,导致食积症。多表现为食欲不振、两颧潮红、手足心热、腹胀嗳气。小儿手足心热,此时既不能用滋阴的方法,也不能用养血的方法,而是以健脾消积的方法来进行治疗,方用保和丸合参苓白术散加减化裁。


肩周炎

肩周炎又称肩关节组织炎,较为准确的专业名称应该是“冻结肩” 或“粘连性肩关节囊炎”,它是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症,多发于50岁左右的中老年人,特别是50岁左右女性的右肩发病者更为多见,故又称“五十肩”。患者多有受风着凉或不明显的外伤史。但现在办公室的工作人员由于伏案工作,肩部的肌肉、韧带长期处在紧张状态下,故此病在50岁以下的人中也不少见。

该病多由肩周组织发生非细菌性、慢性损伤性、退行性炎症,或因外伤、慢性劳损、感受风寒等引起,从而导致肩关节周围软组织充血、水肿、渗出、粘连。

所谓的肩周炎,其实是肩关节里面的两条肌腱发炎了。肩关节是人体中属于活动范围比较大的关节。如果控制肩关节稳定的肌群不发达,肩关节就会经常超出原有的活动范围,这样关节内部的空间就会变得很小,就会对里面的肌腱造成破坏性的挤压和摩擦,最后导致发炎。

肩周炎初发时,表现为患者侧肩部一处或几处疼痛不适,夜间比白天痛得厉害,劳累后加剧。疼痛的程度差异很大,有的为钝痛,有的似刀割样痛,也有的表现为针刺样或牵拉样疼痛,疼痛的范围较广泛,多数疼痛延伸到上臂和肩后。疼痛厉害时,肩关节周围肌肉呈明显痉挛,严重时手不能梳头,甚至不能穿衣服。

检查时,可见肩间肌肉明显萎缩,肱骨大结、肩峰下、肱骨结间沟、肩峰后小园肌附着处、喙突与肱二头肌短头肌腱、肩胛骨内上角、内侧缘及肩胛间区有明显压痛。

中医认为本病是由肩部感受风寒所致,又因患病后胸肩关节僵硬,活动受限,好象冻结了一样,所以又称本病为“冻结肩” 、“肩凝症”。 五旬之人,正气不足,营卫渐虚,筋骨衰颓,复因局部感受风寒,或劳累闪挫,或习惯偏侧而卧,筋脉受到长期压迫,遂致气血阻滞而成肩痛。肩痛日久,由于局部气血运行不畅,气血瘀滞以致患处发生肿胀粘连,最终关节僵直,肩臂不能举动。

临床上肩关节疾病多种多样,除了肩周炎之外,还包括肩部撞击症、肩袖损伤、盂唇损伤等。患者肩关节疼痛或僵硬,当肩关节活动到某一角度时会觉得疼痛或无力,胳臂抬不起来,夜间睡觉经常会痛醒,不能侧卧,疼痛往往持续一年以上,各种方法都做了尝试但总不见效。经仔细的专业检查后发现患的是肩袖损伤。

肩袖损伤一般可分为急性撕裂伤和慢性劳损伤两种,且并不局限于中老年人。急性撕裂伤常见于猛烈提拉重物、摔倒时肩部支撑、外来暴力牵拉等。慢性劳损伤常见于曾经摔伤并用上肢撑地或用力提拉重物、过度使用上肢后引起。长期从事羽毛球、游泳等需要上肢举过头的人也常容易发生,应该注意鉴别诊断。

血痹证的形成,主要因于正气不足,营卫不和,复又劳汗感风,风邪客于肌表,使肌肤气血运行不畅所致。其病机为气虚卫阳不固,风邪侵袭血脉,病位在肌肤腠理,病性属虚中挟实,故治宜益气温经,养血通痹。

肩关节周围炎,是由于肩周的肌肉、肌腱、韧带、滑囊等软组织发生慢性无菌性炎症,导致关节内外粘连,阻碍肩关节活动所致。中医则认为人到中老年,经络阳气逐渐不足,气血日趋衰少又复感风寒湿邪,致肩部经脉不通,气血凝滞,筋肉挛急而为"肩痹症"。《黄帝内经》云:"寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩卷,缩卷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛,得炅则痛立止,因重中于寒,则痛久矣。"治当"寒则温之"。


荨麻疹

荨麻疹,俗称风疹块。其临床表现为皮肤发斑丘疹,瘙痒,堆累成块,融连成片,高出皮肤,或红或白,初起散在而少,继则成片成块,且愈痒愈搔愈多,忽起忽没,没后不留痕迹,严重者可见目肿,或寒热,腹痛腹泻、呕吐等。

本病的发生,除与禀赋素质有关外,过食辛辣荤腥,或海味鱼虾,或肠内有寄生虫,或素体阴血不足,虚热生风,复感外邪,或汗出当风,外邪闭塞,郁于肌腠之间等也可引起。本病总由内外二因相互作用,外失通达,内失疏泄,使营卫不和而发病。

本病初起,多为风寒或风热,其病属实;久而不愈,其病则虚,或血虚风燥,或血热生风,亦有营卫俱虚而风疹块反复出现者,病因不一,治法有殊。

风热皮肤荨麻疹:风热之邪,郁于肌腠,壅于皮肤而发,症见皮疹呈红色或粉红色,堆连成片,迅速泛发于周身,局部有灼热感,遇热加剧,得冷缓解,或兼有风热表证,舌质红,苔薄黄,脉浮数。治宜疏风清热,方用桑菊饮加减。

风寒皮肤荨麻疹:风寒之邪,郁闭腠理,不得透达而发,症见皮疹为粉白色或瓷白色,大小不等,或融合成片,常以身体暴露部位症状突出,遇冷加剧,得暖则缓,或兼见风寒表证,苔白,脉浮紧,治宜疏风散寒,方用桂枝麻黄各半汤。

血热皮肤荨麻疹;病在血分,多因五志化火,使血热生风,伤及血络所致;或内服某些药物,药毒浸淫,血热壅肤而发。症见突然起疹,色鲜红,散在发生并迅速融合成片,搔痒甚,或先感皮肤灼热刺痒,抓之随起红色或紫红色条索状疹块,舌红苔少,脉数。治宜清热凉血,消风止痒,方选消风散(《外科正宗》)化裁。

湿热皮肤荨麻疹:皮疹以水疱为主,围以红色水肿样斑丘疹,痒甚,舌质稍红,舌苔白或厚,脉滑。治宜清热祛湿,方选黄连解毒汤加减。

血瘀皮肤荨麻疹:多见于风邪未经疏泄,久郁搏于营血,血瘀经滞而引起,症见皮疹色暗红呈块状,多见于臀部,腰围等容易受压处,兼见面色晦暗,口唇色略紫红,舌质有瘀斑,脉涩。治宜活血化瘀通络,消风止痒,方选活血祛风汤(《朱仁康临床经验集》)加减。

肠胃积热皮肤荨麻疹:多因饮食失节,或吃鱼虾等食物,使肠胃积热,内不得疏泄,外不得宣通,郁于皮肤腠理之间而发。症见皮疹色红发痒,,如粟粒大小,或成块联片,状如云头。发病急骤,兼见胸脘不适,腹胀便秘,小便短赤,舌质红,苔黄厚,脉滑数有力。治宜通腑泄热、疏风解表,方选防风通圣散(《宣明论方》)。

气血两虚皮肤荨麻疹:常见于脾胃虚弱患者,每因气血不足,复感风邪,郁于腠理,不得透达所致。症见皮疹色淡,时发时退,年长日久,或劳累后加重,兼见面色苍白,心悸气短,神疲乏力,食欲不振,舌质淡,脉沉细无力。治宜养血祛风,益气固表,方选当归饮子(《证治准绳》)加减。


水痘

水痘,又称水花、水疮、水疱,是由病毒所致的急性传染病,以较轻的全身症状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹为特征,主要见于小儿,也可发生于成年人。是一种具有高度传染性的疾病。

水痘和带状疱疹为同一病原所引起,其初次感染时发生水痘,再度感染时可出现带状疱疹。本病全年均可发生,但以冬春季较多见,儿童时期任何年龄皆可发病,而以14岁小儿最为多见。一次患病可获持久免疫。

成年人于皮疹出现前12天,可有发热、咽痛、头痛、四肢疼痛,或恶心、呕吐、腹痛等前驱症状;小儿多发热与皮疹同见,无明显前驱症状。

痘疹一般先见于驱干、头部,渐皮颜面,最后波及四肢,呈向心性分布,以躯干为多,面部及四肢较少,奇痒,开始时为粉红色针头大的斑疹,几小时内变为丘疹,再经数小时变成水疱,然后开始干燥结痂,这一过程发展较快,往往只需68小时,这也是水痘的特征。水痘的形状多为椭园形,直径25mm,基部常有一红晕,痘浆最初清彻如水珠,后稍混浊,壁较薄而易破,水疱先从中心开始干结,最后成痂,经12周脱落,若无继发感染而自然脱落者,不留疤痕,因皮疹分批出现,故病变过程中可见各期皮疹同时存在。除皮肤外,口、咽、外阴、眼结膜等处也常可发生疱疹,且往往破裂形成小溃疡。一般全身症状多较轻,常有发热、流涕、咳嗽等。成年人罹患此病,症状往往较严重,热度较高,全身症状也重,热程也较长。

本病由于感受时行邪毒,内动湿热而致,病变主要发生在肺脾两经。病邪从口鼻而入,蕴郁肺脾。初起轻者邪在肺卫,肺合皮毛,主宣发肃降,时邪袭肺卫,宣肃失常,而见发热、流涕、咳嗽等;脾主肌肉,湿毒与内湿相搏,发于肌表,故有水痘产生。本病多属风热轻症,而重者则伴有高热、烦躁、面赤,为邪热内盛,营血受累的表现。风热者,宜疏风清热解毒;邪热毒盛者,宜清热凉血解毒。本病预后一般良好。


消渴病

糖尿病是一种慢性代谢內分泌疾病,由于体内胰岛素的绝对不足和相对不足,引起体内糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱,致使血液中葡萄糖含量过高,及尿中有糖。其特征为血糖过高,糖尿,葡萄糖耐量减低。临床上早期无症状,到了症状期才有多饮、多食、多尿及体重减轻的所谓“三多一少” 症状,和口渴、易饥饿、疲乏无力等症状。临床上有很多的病人“三多一少” 症状不明显,多以不明原因的消瘦、疲乏无力、妇女以阴痒等症状前来就诊。久病者常伴发心血管、肾脏、眼部及神经系统等病变。严重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等,从而危及生命。老年人易患糖尿病,也容易发生糖尿病并发症,大多数患者死于心血管系统并发症。糖尿病与中医学中的“消渴病”基本相似,对其病因病机等,文献中早有精辟的论述。

消渴病是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性内伤性疾病。前三个症状,也是作为上消、中消、下消临床分类的侧重症状。其病位主要在肺、胃(脾)、肾,尤以肾最为重要。本病的基本病机是阴虚为本,燥热为标,故清热润燥、养阴生津为治疗大法,《医学心悟。三消》说:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾” ;“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺”,故有此别。

大量的临床观察表明,大多数糖尿病患者具有瘀血的表现。糖尿病病人处在高血糖状态,形成高糖利尿,血液浓缩,血中的有形成分相对增加及其功能改变,使血液流动缓慢,淤滞而成瘀血。中医有“百病由污血者多” ,及瘀血“日久变症未可预料” 之说,糖尿病血粘度增高导致血流缓慢,微循环障碍,脏器灌注量缺少,组织缺氧缺血而产生各种并发症。常以水蛭、丹参、川芎、赤芍活血逐瘀,能抗血小板凝聚,改善血粘度,促进血液流动,改善组织血液灌流量,有利于治疗血管神经并发症。

糖尿病性胃轻瘫是糖尿病的慢性并发症,属“痞满” 范畴。其病机为消渴病迁延日久,气阴两伤,导致脾胃受损,运化无权,中焦气机阻滞,升降失司。枳实消痞丸益气健脾、扶正固本、辛开苦降、散结除痞、和胃降逆,故可治疗糖尿病性胃轻瘫。

糖尿病患者容易引起缺血性中风,已逐渐被人们所重视。糖尿病会引起血管损害,造成动脉硬化,而动脉硬化恰恰是中风发病的重要基础。糖尿病患者由于胰岛素分泌不足,引起机体內三大代谢(糖、脂肪、蛋白质)紊乱,使葡萄糖转化为脂肪的作用减少,脂肪大量分解为甘油三酯和游离脂肪酸,胆固醇合成旺盛,血中胆固醇大量增加,促使动脉硬化形成。糖尿病患者血液呈高凝状态、血粘稠度增加、血糖增高、红细胞的可塑能力降低,、血小板等物质对血管壁粘着力增强,以上因素均是促使脑血栓形成的基础。因此,对于长期血糖控制不理想者,要考虑糖尿病并发脑血管病的可能性,因此要警惕这种情况的发生。

糖尿病性视网膜病变在糖尿病并发症中最为常见,而且是早期看到的重要病理改变。

西医学认为,视网膜病变主要是血液粘稠、瘀滞、血脂、血胆固醇增高,以及糖、脂肪、蛋白质、水、盐代谢紊乱,导致血管的硬化所致,特别是小血管及毛细血管的内皮增生,基膜增厚。而这些认识,对中医的辨证论治大有裨益,可以视为中医望诊的延伸。中医认为这些因素都与血瘀有一定的关系。中医眼科辨证中,多把出血、微血管瘤归为瘀血;渗出、水肿、棉絮斑归为痰湿;新生血管、纤维增值为痰瘀互结,认为“血积既久,亦能化为痰水” 。气阴两虚、因虚致瘀、目络阻滞是糖尿病视网膜病变发生的基本病机。本虚标实、虚实夹杂是其证候特点。

中医治疗糖尿病性视网膜病变按照治病求本、标本兼治的原则,一般以滋阴补肾、益气养阴、滋肾壮阳为“治本” ;结合眼部症状的特点,采用活血止血、养血活血为“治标” 。

临床上糖尿病肾病也是一种特别常见,而又特别麻烦的一种糖尿病并发症,调查表明,约有4766%的糖尿病病人会并发糖尿病肾病。

糖尿病肾病的发病比较隐匿,早期一般肾功能正常,并且没有明显的临床表现,但是病人一旦发展为临床糖尿病肾病,肾功能就会出现进行性恶化,最终则有可能会出现肾衰,危及生命。

一般来说,临床上根据病人表现症状和肾功能损害程度,将糖尿病肾病划分为五期。第一期仅表现为肾脏体积增大,这类病人多见于糖尿病发病的初期。第二期表现为休息的时候尿蛋白多在正常范围内,但是,如果运动后进行尿常规检查,就会出现蛋白尿。第三期部份病人还会出现血压升高,这时应当进行正规的治疗,否则有约90%的病人就会发展成糖尿病肾病。第四、第五期,那病情就更加严重了。

之所以发生这种情况,是因为早期血糖升高时,为了把多余的葡萄糖排出体外,肾脏的负担就这样加重了。这时若及时控制血糖,肾脏的损害是可逆的。若不加以控制,葡萄糖流经肾脏时会导致肾血管变硬、变窄、阻塞,出现微量白蛋白尿。时间过长,肾脏将不堪重负,伤害不可逆转,最终形成尿毒症。

糖尿病肾病的病人要注意“低磷饮食” ,所有的蛋白质都含有磷,肾功能不全的时候磷无法排出体外,必须结合剂(钙片)与食物一起吃,才能将磷从粪便中排出。在生活中常见的含磷量比较高的食物有:酸奶、糙米、全麦面包、猪肝、猪肾、鸡肝、红豆、绿豆、花生、开心果、黑芝麻等。

说到糖尿病肾病,不得不再强调临床上一些“不象肾病 ” 的症状更要注意,当出现这些症状时,更要定期进行尿常规及肾功能的检查。

有近60%的肾脏病患者会表现为血压升高。多数患者从来沒有进行过肾脏检查,往往用过诸多降压方法却达不到理想效果,因为他们并不知道病的源头其实是在肾。

肾脏病引起高血压即肾性高血压,是因为肾脏或肾脏血管发生病变时。肾素一血管紧张素的的分泌量就会骤然增高,导致全身小动脉痉挛、小动脉阻力增加,从而引发高血压。其次,肾脏发生病变后其排泄水、盐的功能就会减弱甚至丧失,造成水钠在体内潴留,导致血溶量增多引起肾性高血压。此外,肾脏病患者往往会出现交感神经兴奋,这也是引发高血压的因素之一。

肾脏除了有生成尿液、维持人体水平衡、排出人体的代谢物和有毒物质的重要功能外,还有一大功能,那就是内分泌功能。肾脏分泌的促红细胞生成素能促进骨髓造血,肾脏生成的维生素D能调节人体的钙磷代谢,以维持骨骼的正常结构和功能。当肾脏发生病变时,人体的骨骼也会受到威胁。尿毒症患者血液中的钙、磷及维生素D会出现代谢紊乱,从而刺激甲状旁腺机能亢进,引起骨痛、骨质疏松等肾性骨病。因此,中老年人出现不明原因的骨折,或经常觉得腰背疼痛、骨痛、骨质疏松等,也要查查肾脏。

贫血是一种常见的临床症状,许多疾病都会表现出贫血,但很少人会想到会想到肾脏疾病。肾脏病发展到晚期,就容易引发贫血,而且相当顽固。这主要是因为肾实质已经受到严重破坏,肾脏的促红细胞生长因子减少,红细胞的破坏所致。除贫血外,还可能出现鼻血、尿血、咯血、便血等,很容易误诊为血液病。

皮肤搔痒难耐,抓破皮肤才会感到稍微舒服。有的人皮肤搔痒并不是简单的皮肤病,而是肾脏疾病已经进入晚期,尿毒素蔓延全身,刺激皮肤后的表现。肾脏发生病变之初往往不痛不痒,加之有的人肾脏病进展缓慢,更容易被忽视,一旦出现并发症,往往已经到了中晚期。

以上这些病况的发生,做为一个中医也应当有所了解,以提高诊断疾病的能力。

糖尿病合并视网膜病变是糖尿病的常见并发症,目前已逐渐成为致盲的主要因素之一,其基本病变为脂肪颗粒沉积于血管内皮下,引起毛细血管基底膜增厚,动脉变窄,类似于分支动脉阻塞,进而致新生血管形成,因而其基本成因与糖尿病心血管病的损害相同。血管增殖后血管易破裂而致视网膜前和玻璃体出血,血凝块机化后,纤维组织牵引起视网膜脱离,从而引起失明。新生血管的出现是增殖型的主要标志,因而如果能有效地抑制新生血管增殖,使新生血管萎缩,就能有效地维持甚至改善视力。参考用方:黄芪、西洋参、三七、丹参、郁金、川芎、香附、地鳖虫、水蛭、枸杞等。上药具有扩张血管、降低血脂、缩小血管壁上脂肪斑块、抑制血管內皮增殖、修复血管内皮的功能,因而能有效地干预糖尿病致血管损伤的各个病理环节。

由于糖尿病常有各种兼症及并发症,只注重“三多” 症状则效不佳,必须分析糖尿病控制不良的因素。抓主症可以把握辨证的临床核心,不违辨证论治的原则,也符合辨证与辨病相结合之思路,使用药具有针对性。

1)餐后高糖,必察其便

临床上有许多糖尿病患者经治疗后空腹血糖控制良好,但餐后血糖往往居高不下。

临证发现餐后高血糖者,有许多患者伴有大便秘结难解,或31次,甚有1周不解者,故常在辨证用药的基础上,据证选配,大便得通后,血糖也获得了控制。

少数患者表现为大便稀溏, “二阳结”即胃与大肠气结,燥热内盛而致消渴,通腑则泻去胃肠积热,故通便而使餐后高血糖得降。《灵枢·本脏》云“脾脆则善病消瘅易伤”,糖尿病患者长期服药伤脾,过用滋阴或苦寒之品,脾气虚而湿困则见餐后高血糖伴大便稀溏,解除伤脾因素,脾得健运则湿去,大便正常而血糖可降,辨证选用,病证相合,疗效则彰。

2)空腹高糖,询其夜眠

临床见某些患者平素血糖尚好,可一段时间出现无明显病因的清晨空腹血糖高,无感染、无应激、无用药不足、无夜间低血糖情况。此类患者多有夜间失眠,莫名烦扰。由于本病以阴虚为本,燥热为标,燥热既伤其阴,必伤其血,肝藏血,体阴而用阳,肝血不足,魂不内藏,相火内动,故失眠而烦扰,且平旦正为肝经主令之时,故治从养肝血安神为主。

3)血糖不稳,七情是问

中西医均认为神经精神因素对糖尿病有重大的影响。恼怒、抑郁等不良情绪,即七情不畅,可干扰血糖的控制,使其上升。因此对于此类患者七情变化,要给与相应的心理治疗,并针对七情所致的肝郁,予丹鸡逍遥散(即丹栀逍遥散加丹参、鸡血藤)以疏肝理气,养肝血,泻肝火,使肝的体用和调,木性柔达,血糖才能得以平稳控制。清·黄元御《素灵微蕴·消渴解》曰:“消渴之病,则独责肝木而不责肺经。”强调要重视七情从肝论治消渴。而现代肝实质的研究显示,“肝”与神经-内分泌-免疫网络密切相关。

4)调控血糖,须重天时

每当长夏时,部分糖尿病老年体弱患者,无论是用胰岛素注射还是口服降糖药治疗,血糖仍不稳定或升高,细查之又未见感染、饮食控制不良等因素,而稍增胰岛素或降糖药剂量又出现低血糖反应。这是因为,长夏暑湿当令,加之天气闷热,湿度大,湿邪袭人,阻遏阳气,故见头重、身倦;湿阻气机,津液代谢障碍,致使血糖波动。虽然本病因合并症不同而患者所述主症各异,但均有头重、体倦乏力等症,故予藿香正气散另服,药后症状消失,血糖亦下降。藿香正气散芳香化湿,调畅气机,以使血糖下降,此“不降血糖而血糖自降”正应《内经》“天人相应”、“凡治病必察其时”之理,治疗糖尿病调血糖也不例外。

5)顽固难降,查其体质

临床见有些患者血糖顽固难降,在除外应激、感染、饮食控制不良等诱因后,现代医学常认为系磺脲类继发失效或有胰岛素耐药或抵抗,此类患者多病程长,合并症多,用过多种降糖药或用过胰岛素,不仅血糖高难降,而且血脂等代谢紊乱。这类患者体形多瘦,且女性居多,舌质多暗红,苔多白腻难化为其共同特征。由于糖尿病基本病机为阴虚噪热,《临证指南医案》总括曰:“三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。”瘦人多火,从体质而言,阴不足而阳有余,即易患消渴。再者“久病入络”,瘀血内生,且此类患者,用过多种药物,必致脾气虚损,水津不布而痰瘀内生,致痰瘀交阻,经络不畅,气血津液代谢受阻,血糖难降。针对此特点,辨证为阴虚体质,兼有痰瘀脾虚不运。

6)更年不安,血糖紊乱

处于更年期的女性糖尿病患者,常见血糖居高不下,较难控制。现代医学认为系由于卵巢功能减退引起的下丘脑-垂体-性腺轴的紊乱以致引发血糖波动,患者常表现为烘热,汗出,腰酸乏力,心烦不安,月经紊乱或稀发,或绝经。此病乃在肾,为肾之水火阴阳失调所致,宜补肾,调和阴阳,方选二仙汤加减。

7)血糖居高,注意感染

糖尿病患者易感染,尤其是老年糖尿病患者更易感染,常是血糖居高不下的重要因素。临床常见有呼吸道感染及泌尿系感染。


痛 风

痛风是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢障碍和血清尿酸持续升高所引起的疾病。临床以高尿酸血症、反复发作的痛风性关节炎、痛风石沉积为基本特征。西医治疗大多缺乏病因治疗,无根治办法。

痛风多见于肥胖中年男性,主要侵犯周围单一关节。首次发作多为第一跖趾关节,呈游走性,起病突然,关节红、肿、痛、热,活动受限,一天内达到高峰,日轻夜重。反复发作引起关节肥厚、畸形、僵硬。常在耳廓、关节附近骨骼中、腱鞘软骨内,皮下组织、肾脏内等处形成痛风结节,也称为“痛风石” ,晚期肾功能明显减退,出现尿毒症,危及生命。   

中医学中早有痛风的病名,且历代医家均有论述。元代朱丹溪《格致余论》就曾列痛风专篇,云:“痛风者,大率因血受热已自沸腾,其后或涉水或立湿地……寒凉外搏,热血得寒,汗浊凝滞,所以作痛,夜则痛甚,行于阳也。”明代张景岳《景岳全书》中认为:“外是阴寒水湿,今湿邪袭人皮肉筋脉;内由平素肥甘过度,湿壅下焦;寒与湿邪相结郁而化热,停留肌肤……病变部位红肿潮热,久则骨蚀” 。清代林佩琴《类证治裁》曰:“痛风,痛痹之一症也,……初因风寒湿邪郁痹阴分,久则化热致痛,至夜更剧。”

痛风属中医“浊瘀痹”证范畴,与“白虎历节” 相似,但痹证的范围较大,历节病只属痹证的一种。历节病专指关节病变,以关节变形、疼痛、活动受限、僵硬为特点,西医的类风湿性关节炎、痛风等与本病相似。

中医认为,多数痛风患者体胖,嗜酒,喜食肥甘厚味,以致痰湿内蕴,湿热内生,流注肢体关节,痹阻气血,而出现关节红肿痛热,痛不可近,麻木,重着,屈伸不利。

痛风有急慢性之分。急性者常在夜间突然发作,以第一跖趾关节为最好发部位,其次为手足其它小关节及踝、足跟、膝关节、肘关节、腕关节等处。初期单关节受累表现为关节红肿痛热,外压痛明显,活动受限,可伴有发热、头痛、舌质红、苔黄腻,脉滑数或数,证属风湿热痹,治以清热利湿;通络止痛,方用三妙散合白虎桂枝汤加减化裁。慢性期表现为关节疼痛反复发作,局部皮色暗红,骨节肿大变形,结节畸形,甚则溃破,渗液脂膏,或郁闭化热,伤及脾肾,常反复发作,治疗比较困难,治以健脾除湿,清热通络,方用四君子汤、桂枝白虎汤、桂枝知母汤、三妙散加减合用。 

痛风是血尿酸过高引起的疾病,我们每天尿酸生产量和排泄量是维持一定平衡的,如果生产过剩或排泄不利,就会使尿酸堆积在体内,造成血中尿酸过高(即高尿酸血症)。只有出现痛风性关节炎发作,才可称为痛风,而从未有过关节炎发作者,则称为高尿酸血症,只要注意饮食等,尿酸值可恢复正常,通常不需要治疗。

嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症和 痛风性关节炎,多见于肥胖的中老年人,并有年轻化趋势,或见于嗜酒或喜进膏粱厚味肥甘之人,95%为男性,初次发作年龄一般为4055岁,首次发作多为单关节炎,60%70%的人首发于第一跖趾关节,关节红肿痛热,疼痛剧烈如刀割或咬噬状,夜半为甚,病情反复发作则可发展为多关节炎,或游走性关节炎,慢性关节炎期则发作逐渐频繁,间歇期缩短,受累关节增多疼痛加剧,炎症不能完全消退,出现痛风、关节畸形变硬。

痛风在急性关节炎发作时,约有30%的人血尿酸值会在正常范围之内,但只要继续追踪检査尿酸值则会发现大多会增高起来。反过来血中尿酸过高的人,有关节疼痛也不一定就是痛风。

痛风病急性发作,降尿酸药无法控制关节炎症,相反因为其降低血尿酸水平,使关节內痛风石溶解形成的晶体,会加重关节的炎症或引起转移性痛风,故应该等急性期炎症控制后再用降尿酸药。

痛风是尿酸盐结晶沉积在关节及周围组织引起的无菌性炎症反应,除非合并感染,一般不需要抗生素治疗。

痛风是高尿酸血症最突出的显性表现,有的人则认为痛风就是血尿酸增高的唯一疾病,如果不发生痛风,血尿酸高低一点都无所谓。而实际上是,尿酸增高并不单纯意味着痛风,它还是其它系统疾病的独立危险因素。首先,尿酸增高是尿结石的危险因素,其次,尿酸增高提示肾功能有所减退。同时高尿酸血症还与高血压、动脉粥样硬化及冠心病的发生密切相关,是心血管病的危险因素。

尿酸结石:约占尿结石的5%10%。尿液中尿酸溶解度下降和过饱和化是尿酸结石形成的前提。在这一前提下,如果出现PH值下降或尿量减少,都会促进尿酸结石的形成。此时一方面要注意多喝水以增加尿量;另一方面要注意减少高蛋白、高嘌呤类食物的摄入,以降低尿酸生成量;同时要注意保持尿液偏于碱性,必要时使用碱性药物,使尿PH维持在66·5之间,以免结石形成。

尿酸性肾病:由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害,发病率相对较低,一般不超过临床所见肾脏疾病的1%。但近年来有关专家指出,随着人们生活方式和饮食结构的变化,尿酸性肾病有显著增长的趋势。尿酸专主要从肾脏排泄,故而高尿酸血症造成的损伤就是肾脏,引起尿酸性肾脏损害。

心血管疾病:研究表明,高尿酸血症患者发生冠心病或心血管疾病的危险性是不伴高尿酸血症患者的35倍,并显示基础尿酸水平升高与心血管疾病的死亡率密切相关。尿酸的物理溶解度较低,在血中易析出尿酸结晶,尿酸结晶被析出后可附着于血管壁上,造成血管内膜损伤并降低血管內壁功能,促进低密度脂蛋白胆固醇氧化修饰,引起动脉粥样硬化。另外,尿酸结晶还可激活血小板,促使血小板凝聚及血栓形成,高尿酸血症还可通过增加氧自由基的生成来参与炎症反应,促使血管平滑肌细胞增生,导致血小板聚集粘附并形成不可逆斑块和血栓,从而引起冠心病的发生和发展。由此可见,血尿酸增高的患者要加强对冠心病的预防。

饮食固然是诱发痛风发作的一个重要因素,国内统计报道,痛风诱因依次是:疲劳过度、进食高嘌呤类食物、酗酒、感冒、关节外伤及过度运动。但是还应该关注真正同痛风关系密切的几个因素:如肥胖、高血压、高血脂以及小剂量的阿司匹林、噻嗪类利尿剂的使用等。有数据表明,50%以上痛风患者体重超标,约有四分之三的患者合并有高血压或(和)高血脂。所以单纯地控制饮食是不够的,关键是减轻体重,治疗并发疾病,避免使用利尿剂等药物尤为重要。


痛风性关节炎

现代社会生活的高节奏、高效率、饮食的高营养、高蛋白、高嘌呤,导致很多人出现关节疼痛等痛风症。人体内每天都会有尿酸产生,同时也有等量尿酸排出体外,以保持平衡状态。一旦体内酸碱失衡,尿酸浓度就会增加,形成高尿酸血症,增加痛风发作的危险。

尿酸是嘌呤代谢的最终产物,它有两个来源:一是从富含嘌呤或核蛋白的食物中来的属外源性;二是由体内物质分解代谢而来的为内源性,占总量的80﹪。内源性来源较外源性来源更为重要,少部分的尿酸通过肠道排出或降解,大部分经尿液排泄。痛风患者中80~90%为尿酸排泄下降。

血清尿酸浓度随年龄增长而升高,又有性别差异,在儿童期男女无差别,性成熟后男性高于女性,至女性绝经期后,两者又趋于接近,因此男性在发育成熟后,即可发生高尿血症,而女性往往发生于绝经期后。有些人一听说女性的血尿酸超过360毫摩尔∕升,男性的血尿酸超过420毫摩尔∕升,就认为会发生痛风,其实,并非每个血尿酸高的病人都会有痛风发生,不少高尿酸血症患者可以终身没有症状,称为无症状高尿酸血症。高尿酸血症患者如没有尿酸结晶在身体各处的沉积,就不会引起痛风。一般认为对无症状高尿酸血症无须治疗,但应该找到导致尿酸高的原因,如使用利尿药、降压药、化疗药等药物因素,及判断是否合并肾病、血液病、糖尿病等。

血清尿酸浓度愈高,时间愈长,则发生痛风和尿路结石的几率愈高。因此,应避免高嘌呤及高热量饮食,酗酒等诱发因素。肉类食品中,特别是羊肉,还有啤酒和海鲜,是引起血尿酸浓度过高,诱发痛风的主要因素,因此控制这些食物的摄入非常重要,吃完这些食物后,要多喝水,特别是碱性水,如苏打水。多吃水果、蔬菜等碱性食物,有利于尿酸的排泄,还能预防尿酸结晶的沉积。


急性感染性多发性神经根炎

急性感染性多发性神经根炎,又称格林-巴利综合征,是临床常见的神经系统疾病,现代医学尚不十分清楚,亦无较好的治疗方法。现代医学认为,该病患者多有上呼吸道及肠道感染史,发病以急性、对称性、进行性、弛缓性瘫痪为主要临床表现。

患者起病前有上呼吸道感染或胃肠道症状,呈急性或亚急性发病,一般在外感症状愈后12周,突然出现四肢软瘫,多以下肢开始肢体瘫痪呈对称性、弛缓性、有或无感觉障碍,肢体远端麻木感、烧灼感或者疼痛,及有蚁行般感觉,并渐渐向躯干发展,出现或长或短的手套或袜子样感觉减退,以痛觉减退较明显。可伴有颅神经损害,以运动性颅神经障碍为主,呈上升性麻痹,少数呈下行性麻痹,神志清楚,病情危重者可累及呼吸肌麻痹,胸部束带感及呼吸困难,脑脊液呈蛋白细胞分离现象。

从该病的发病情况,症状体征上来看该,属中医“血痹”、“痿证”之范畴。

中医学认为“有余于外,不足于内”之人,稍微劳动即体倦汗出,汗出则阳气更虚,易感外邪,有前驱症状,后以风邪入络,营气虚弱,血行不畅而致肌肤麻木不仁,四肢乏力口眼歪斜等病症,遵《金匮要略》,方用黄芪桂枝五物汤益气和营,和经通痹。又因症状以肢体弛缓无力,不能随意运动多见,与中医“痿证”一致,按照中医“治痿独取阳明”的治则,合用四君子汤补气健脾,脾运则水湿得化,湿热难成,而防治“湿热不攘”。

脾行津液,灌溉四旁,故主肌肉四肢。而四肢肌肉萎缩者,其病在脾;肾为封藏之本,主骨生髓通于脑,而筋骨无力,则归之于肾。故治本病宜从脾肾入手。方中芪、参、术、草益气健脾;熟地、菟丝子、牛膝、续断、枸杞子补肾壮筋骨,又能益髓填精;当归、白芍养血;鸡血藤通血络;龟板补阴,善通任脉;鹿角霜补阳,善通督脉;黄柏清阴中之火,燥骨间之湿,且苦能坚肾;知母清肺气;而知柏之苦寒,又能中和补药,使其补而不燥,从而起到健脾补肾的作用。脾健则能化生水谷之精微,输布四肢百骸,濡养筋脉;肾气盛则骨健髓壮,从而在临床上受到一定的效果。

“脾主肌肉”是中医脾胃学说理论中的一个组成部分,是与中医整体观念,脏腑学说密切相关的特有内容,它有效地指导着临床实践。《内经》指出:“……今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉,四肢懈惰,此脾经之不行也。”即脾不为胃行其津液,气不足而血不充,为引起肌肉病变的主要病机,对后世颇有影响。

中医学认为:“脾为后天之本,气血生化之源”,“五脏六腑皆禀气于胃”。脾胃纳化正常,气血生化有源,五脏精气才能充盈。“脾主身之肌肉”是由于脾胃具有运化之功能,将水谷精微输送到全身肌肉中去,为之营养,使其发达丰满,臻于健壮。所以,脾的运化功能健壮与否,直接影响到肌肉的壮实和衰痿。它脏有病也可间接影晌到脾主肌肉的病变,总而言之,其病理特点是无论它脏所致或脾胃本身功能紊乱,作用反常,导致不能滋养肌肉,因此,通过调理脾胃可治疗肌肉的病证。

由于本病多有自主神经障碍,泌汗失调,常有出汗过多,故用煅龙牡以固涩敛汗,另加当归、怀牛膝养血活血;因本病多以下肢为重,怀牛膝亦可引药下行直达病所;用鸡血藤舒筋活络,加全蝎、蜈蚣祛风通经活络。另外,黄芪桂枝五物汤应无甘草,而本方加用,一则调和诸药,二则因现代医学研究甘草有类皮质激素作用,具有非特异性抗炎效果,但大量又恐甘缓太过,故用量较小,诸药合用,健脾益气通阳,养血和营通络。


小儿紧张综合征

小儿紧张综合征在一般的医学文献中记载不多,但该病又是一种常见病证,今见北京中医药大学东直门医院徐荣谦、袁园系统论述了该病的辨治,很有启发,故摘录之,以供临证参考。

小儿紧张综合征,是指小儿由于受到恐吓、惊吓等因素,如乍见异物,突闻怪声等,引起的一系列相关症状,如神志不安,夜眠不稳,惊惕等。或由于家长期望值过高、学习压力大等多种原因导致小儿精神过度紧张,思虑过度引起神思不定,头痛,记忆力减退等均为小儿紧张综合征。小的婴儿亦可由于突然见到陌生的客人而导致惊惕不安,称为“客忤”,亦属此范围。本病若不能得到及时治疗,迁延日久,可转化为抽动-秽语综合征等疾病。

病因:内因为体禀少阳,脏腑娇嫩,神思未定,易于受到伤害;外因为乍见异物,突闻怪声,暴受惊恐,学习压力过大等。

病机:在脏腑上与心、肝、脾、肺、肾、胆等有着密切的关系。小儿由于体禀“少阳”,具有“肝常有余,心常有余,肺常不足,脾常不足,肾常虚”的生理特点。而肝藏魂,肺藏魄,肾藏志,心主神,脾主思,凡十一脏皆取决于胆。若由于恐吓、惊吓、学习压力过大等原因导致心、肝、脾、肺、肾、胆等脏受损,就会出现心神不宁,魂魄不安,神思涣散,情志不稳,胆虚惶恐不定等紧张综合征的症状。“惊则气乱,恐则气下。”故其基本病机是“气机逆乱” 。其病位主要在胆,影响及心、肝、脾、肺、肾等脏腑。其治疗原则为顺气平逆。

胆虚逆乱:起病前常有惊吓史,发作时惊叫、急啼、神志恍惚、如人将欲被捕之状,面色乍青乍红乍白,大便粘稠,舌淡红苔薄白,脉象散乱。

此即所谓“吓破胆”。小儿神气怯弱,突遇惊恐,惊则气乱,恐则气下,气机逆乱所致。治当温胆凝神,顺气平逆。方选温胆汤合蒿芩清胆汤加减。

心火惊悸:心烦不安,胸闷失眠,面赤,口渴,啼哭惊叫,神志恍惚,惊惕不安,坐卧不宁,少寐多梦,吐舌,口舌生疮,面色乍青乍红乍白,舌红苔黄,脉数乱。

心者神之舍,智意之源,安静则精神内守,若神气怯弱,突遭惊吓,以致精神损伤,神气逆乱。郁而化火,灼伤津液则口渴,扰乱心神则心烦失眠等。心经有热则吐舌,火热上炎则口舌生疮。治宜清心安神,顺气平逆。方用栀子豉汤合酸枣仁汤加减。

脾虚意乱:沉闷少语,坐卧不宁,惊惕不安,少寐多梦,健忘,周身酸痛,疲软懒动,食少纳呆,便溏,舌淡,苔薄白,脉象散乱。

本证多因精神刺激导致脾气虚损而致,治当归脾益志,顺气平逆,方选归脾汤加减。

肝郁气逆:胸胁胀闷不舒,情绪激动不宁,烦躁不安,腹胀,腹痛,纳呆,便溏色青,舌边尖红,脉象弦急。

此证多因情绪紧张,导致肝气郁结,横逆犯脾;或脾气损伤,土不制木,导致肝气亢盛所致诸症显现。

1)肝郁脾虚者治当疏肝健脾,顺气平逆。方选柴胡疏肝散加减,

2)脾虚肝亢者治当扶土抑木,顺气平逆,方选白术芍药散加味,

肾虚气乱:神志不宁,惊慌恐惧,惶惶不可终日,夜寐不安,失眠多梦,腰酸背痛,五更腹泻,舌暗苔白,脉象沉乱。

此因惊恐伤肾,气机逆乱所致,治宜温肾摄纳,顺气平逆。方选真武汤加减。


甲 亢

甲状腺机能亢进症是由于自身免疫反应等因素致使甲状腺腺泡细胞分泌过多的相应激素而引起的疾病,多数伴发于甲状腺肿,少数诱发于强烈精神刺激,尤多见于2045岁中青年女性,男女比例约为41。凡具有烦躁易怒,心悸多汗,易饥消瘦,手指震颤,甲状腺轻、中度弥漫性肿大或眼球突出者,一般可诊断为本病。对于临床表现不典型,特别是老年、儿童患者,主要应借助实验室检查加以确诊,只要查得甲状腺摄碘率升高且高峰提前或血清T3T4、基础代谢率均升高者,即可确诊为本病。

本病属于中医“肝火”、“瘿瘤”范畴。与情志抑郁有关。《诸病源候论·瘿候》说:“瘿者,由忧恚气结所生“。《本草纲目》指出黄药子能“凉血降火,清瘿解毒”,认识到瘿的病机具有气郁痰结化火伤阴之特点。

本病起病缓慢,以瘿瘤化火伤阴所致,而“瘿瘤之症非阴阳正气结肿,乃五脏淤血、浊气、痰滞而成”(《 外科正宗·瘿瘤论》)。可见本病实以气、痰、瘿、火、虚为主要病机。

气:指肝气郁滞。《济生方·瘿瘤论治》说:“瘿瘤者多由喜怒不节,忧思过度而成斯疾焉”。临床表现烦躁易怒或忧思多虑。

痰:指痰浊壅结,因气滞饮停所致。其症为甲状腺轻、中度弥漫性肿大,或眼球突出等。

瘀:指络脉瘀阻,因气滞痰结延久所致。除上述痰结表现外,并有胸痛,女性闭经,脉结代等。

火:指郁火内亢,因气滞痰结燥化所致。其症为烦热、心悸、易饥、多汗、面色潮红,苔薄黄,脉数等。

虚:阴精亏虚,因郁火久亢所致。症见身体消瘦,手指震颤,低热口干,男子阳萎,舌质红,少苔,脉细数等

上述化火伤阴之变化,也可因骤受强烈精神刺激或卒感外邪而迅速形成。

1)肝郁痰结型

症见:胸闷不舒,喉有阻塞,甲状腺肿大,眼球突出,舌尖颤动,舌质红苔白,脉弦滑或弦细。

治则:疏肝化痰、散瘿破气。

2)阴虚火旺型

症见:头晕目眩,心烦易怒,面赤形瘦,甲状腺肿大,眼球突出,多食易饥,心悸多汗,怕热口苦,肢体震颤,舌质红,苔薄黄,脉弦数或弦细数。

治则:滋阴泻火、止汗固表、散瘿软坚。

据文献报告,海藻、海带、海浮石、海蛤粉、昆布含有丰富的碘。因此给含碘的中药后,能使血中甲状腺素的浓度适量提高,从而对脑下垂体起抑制作用,减少促甲状腺素的分泌。这样就可以使突眼症和甲状腺肿大得到控制,特别是昆布、海藻、黄药子、夏枯草等均会使甲状腺吸碘率降低。

长期服用黄药子可能引起药物性肝炎,尽管复方应用有助于克服这一毒副反应,但仍以投之以小剂量,并定期复查肝功能为宜。鉴于海藻、昆布等含碘较多的药物只能抑制甲状腺素的释放而不能抑制其合成,所以切忌长期大量多味应用,而在复方中少佐以一味这类药物,则有利于临床症状的缓解和消除。


原发性血小板减少性紫癜

血小板减少性紫癜是临床常见的一种出血性疾病,表现为皮肤瘀点及瘀斑,粘膜及内脏出血。实验室特征除血小板减少外,尚有出血时间延长、血块回缩不良及毛细血管脆性试验阳性等。本病有原发性及继发性两种。根据其临床表现,属于中医“ 血证”范畴。

原发性血小板减少性紫癜是一种原因不明的常见出血性疾病。其血液中存在一种抗血小板抗体,致使血小板破坏过多而减少,引起紫癜,骨髓中巨核细胞正常或增多,巨核细胞变性、幼稚化。由于本病发病原理与免疫有关,故又称原发性免疫性血小板减少性紫癜。本病分为急性型与慢性型,急性型多见于儿童和青少年。患者在六个月急性期未愈者,可转变为慢性,而慢性患者由于外感等因素又可急性发作,出现与急性相类似的脉证。

血液化生于脾,受藏于肝,输布于肺,化精于肾,在血脉中运行不息,以充润全身。各种原因,如外感风、热、燥邪,损伤脉络;嗜食醇酒厚味,湿热內蕴,热伤脉络;或劳倦过度致心、脾、肾受损而气伤,气失统摄:或热病久病,阴津耗伤,阴虚火旺,或血络瘀阻,血不循经等,都可导致脉络损伤或血液妄行,都会引起出血。

血小板减少性紫癜病其主要病机可归纳为,血热妄行,气不摄血,瘀血阻络三大类。火热有虚实之分,外感风、热、燥、火,湿热内蕴,肝郁化火,均属实火;由阴虚而致的火旺属虚火。但其发生发展过程中,又常有实证向虚证转化。如开始火盛气逆,迫血妄行,但在反复大量出血后,会导致阴血亏损,虚火内生,或出血过多血失气伤,出现气虚阳衰。若气虚阳衰,再复感风、热、燥、火等外邪又可出现实证。其虚实之证可以相互转化,或形成虚实挟杂等。

继发性血小板减少引起的紫斑中,除了感染性血小板减少性紫癜外,其它如肝病,药物,化学和物理因素等引起的血小板减少性紫癜,以及某些血液病而见有皮下出血者,均可参照原发性紫癜病进行辨证论治。



 
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