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肾 病
慢性肾衰的中医辨证论治

慢性肾衰是各种肾脏疾病的晚期,由于肾功能的逐渐恶化所致。其病情一般呈进行性加重,在逐渐发展阶段,病情可以相对稳定,但每因遭受外邪、劳累过度、七情内伤、饮食失调均可使病情加重。            

慢性肾衰可以引起全身各个系统的中毒症状,如:乏力、面色无华或萎黄;或恶心呕吐,纳呆,口有尿浊味;或心悸憋气,呼吸困难不能平卧;或手指蠕动,四肢抽搐;或尿少水肿,或夜尿频多、小便清长;或骨节疼痛,皮肤瘙痒;或各种出血、感染等相继而至,终致衰竭而亡。            

实验室检查可见血肌酐、尿素氮增高,尿比重低且固定,尿蛋白不一定增多,甚至因肾萎缩而尿蛋白减少。血常规可见缺铁性贫血。彩超可见双肾萎缩。            

《素问•逆调论》曰:"肾者,水脏,主津液。”

一、蒸腾气化,升清降浊。

二、推动与调节整个水液代谢过程。

三、肾主开合。            

慢性肾衰的中医辨证,可分为正虚与邪实两个方面。

正虚诸证:

正虚不外脾肾虚损、肝肾阴亏、气阴两虚、阴阳两虚。

脾肾虚损可分为(1)脾肾气虚:面色无华;少气乏力;纳差腹胀、大便偏稀;口粘、口淡不渴或渴不欲饮、或饮亦不多;腰膝酸痛、手足不温;夜尿频多;舌淡有齿痕、脉沉弱。(凡具备任何三项者,即可辩证为该型)            

2)脾肾阳虚:面色晄白;神疲乏力;纳差便溏;口粘或口淡不渴;腰膝酸痛或腰部冷痛、或畏寒肢冷;夜尿频多清长;舌淡胖嫩、齿痕明显、脉沉弱。(凡具备任何三项者,即可辩证为该型)

肝肾阴虚:面色萎黄;口干口苦、喜饮或喜凉饮;目睛干涩;大便干结;腰膝酸痛;手足心热;头晕耳鸣;舌淡红形廋、无苔或薄黄苔、脉细或弦细。(凡具备任何三项者,即可辩证为该型)

气阴两虚:见脾肾气虚二症及肝肾阴虚二症即可确定。                    

阴阳两虚:见脾肾阳虚二症及肝肾阴虚二症即可确定。                

邪实诸证:凡具备任何一项,即可辩证为兼夹该邪实。

外感:风寒或风热;

痰热:咳痰黄稠;咳痰白粘,但舌苔黄腻;

水湿:全身水肿或胸腹水;

湿浊:呕吐频作,舌苔白腻;口有尿味,口粘不欲饮;

湿热:呕吐频作,舌苔黄腻;口有尿味、口干、口苦、口粘、喜凉饮;小便灼热、涩痛、不利;

淤血:面色晦暗,唇暗;腰痛固定或刺痛;肌肤甲错,或肢体麻木;舌质紫暗或有瘀点、瘀斑;

风动:筋惕肉瞤,手指蠕动,抽搐惊厥,皮肤干燥瘙痒。

慢性肾衰的病机,一般认为,正虚不外脾肾虚损及肝肾阴亏两类,由于阴阳互根,阴损及阳,阳损及阴,同时脾肾或肝肾还要波及其它各脏,因此慢性肾衰的尿毒症期的病机是错综复杂的,虚实并见,阴阳失调,寒热错杂等情况皆可出现。                    

湿浊停滞可寒化或热化。

---脾主升,胃主降。脾胃升清降浊功能失调。

----肾为水脏,主骨,藏精生髓。

----寒化是脾肾阳虚之极。

----热化是邪热湿浊互结,肝肾之阴益亏。               

无论寒化或热化,均促使五脏俱败,以致阴阳离决。            

慢性肾衰的治疗比较复杂,要注意虚实、标本的关系。或扶正治本,或祛邪治标,或扶正祛邪标本兼治。即使扶正,也要分析以何脏为主,何脏为从,以纠正其气血阴阳的偏盛;如要祛邪,也要分析兼加几种邪实,何者为主,何者为次,驱除主要邪实以扭转病情。下面举治法如下:                      

一、健脾益气

----方选香砂平胃散----              

二、健脾固肾

----方选五子衍宗丸加参芪----            

温补脾肾

----方选附子汤合真武汤、金贵肾气丸、济生肾气丸----              

滋养肝肾

----方选归芍地黄汤或建瓴汤加减----            

气阴双补

----方选参芪地黄汤或大补元煎----            

阴阳双补

----方选金贵肾气丸、济生肾气丸、龟鹿二仙膏----              

祛水除湿

----导水茯苓汤、己椒苈黄丸、疏凿饮子、或苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤----             

通腑泄浊

----指用大黄治疗而言----             

化浊降逆

----方选吴茱萸汤或用小半夏加茯苓汤、或黄连温胆汤、亦可用苏叶黄连汤----                   

清热利湿

----方选八正散、如兼肾阴不足,可用知柏地黄汤----                

活血化瘀

----补中益气汤合桂枝茯苓丸----                 

扶正解表

----方选玉屏风散、或加用小柴胡汤、或加用银翘散---- 

慢性肾衰属本虚标实之证,虽有脾肾气虚或阳虚之证,但湿热之邪常贯穿疾病的始终。

一、肾衰时,氮质储留,尿素积聚与湿从热化有直接或间接关系;

二、随着抗生素、激素、免疫抑制剂的使用,引起柯兴综合征,霉菌及细菌感染,致机体阴阳失调,气化无权,水湿无以宣泄,湿与热合。

三、慢性肾衰过程中,感染常是诱发病情加重的主要因素,而屡感外邪,加之治疗不当或治疗不彻底,易致余邪留滞体内,久羁化热,与湿相合。

四、病情迁延,累进温补之品,与内停水湿相搏,郁而化热。            

结束语:

慢性肾衰的发病机制是正虚邪实,浊毒内盛,其中正虚,最先突出的表现是脾胃气虚,脾失健运,胃失和降,湿浊内阻,继而脏腑功能相互失调,下降,紊乱,导致浊毒内盛,溺毒淤阻,进一步使脏腑功能全面衰竭。            

慢性肾衰尿毒症的临床症状既表现为脾肾阳虚,特别是肾阳衰微,此为病之本;又呈现湿浊内蕴的中毒症状,此为病之标,属于浊阴范畴。浊阴既可热化而致阴竭,亦能寒化而亡阳。本病终以浊邪内蕴,又因久病入络,淤血内阻,呈现本虚标实之候。这和现代医学认为机体功能全面低下与毒素潴留对机体造成损害是一致的。因此,对本病的治疗应立足于益气温肾以治其本,活血利水,通府降浊以治其标。                       

肾功能损害乃至衰竭是各种肾脏病的最后转归。若单纯辩证为“脾肾虚损”,长期运用温肾益气疗法,对于肾功能较差患者,可加重氮质血症,甚至诱发尿毒症;若单纯强调“降浊通腑”,虽可暂时使氮质血症减轻,但不利于肾功能恢复,甚至加重。因此,只有温补法配合利水、降浊的药物,方能对慢性肾衰有所裨益。              

 
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