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名老中医药专家典型医(验)案  
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名老中医药专家典型医(验)案
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名老中医药专家典型医(验)案
李某某临床医案模板--

江西省第四批全国老中医药专家学术经验继承工作

临床医案格式(跟师□  独立□)

 

患者姓名:李某某

性别:女

出生日期:1968415

就诊日期:2014047

初诊□ 复诊□:

发病节气:清明

诉:胸闷、气促1小时

现病史:患者家属诉于今日18:00左右无明显诱因突发胸闷、气促,休息后症状无缓解,病情迅速加重,端坐呼吸,伴大量冷汗,面色苍白,无咳嗽咯痰,无意识障碍,遂马上送至我科,我科以“急性左心衰”收入住院治疗。入院时症见:呼吸困难、端坐呼吸,胸闷,动则更甚,无咳嗽咯痰,面色苍白,全身大量冷汗,神倦乏力,下肢踝关节处轻度凹陷性浮肿,精神极差,此次起病以来小便无,平素夜寐差,精神差,纳差,大便正常,每日1次,不干结。舌质淡、苔薄白稍腻,脉沉细数。入院时无胸痛、无咯血,无恶寒发热

既往史:20138月在东莞市医院发现“慢性肾炎”“慢性肾衰”“尿毒症”“肾性高血压”“肾性贫血”“心功能不全”,予规律血液透析、控制血压、纠正贫血、护心等治疗,病情稳定,2013103日因急性左心衰在我科住院治疗,予血液透析、扩血管、降压、纠正贫血、护心等治疗,病情尚稳。出院后予规律性血液透析2-3/周,硝苯地平控释片30mg Bid、盐酸贝拉普利10mg Bid、卡维地洛10mg Bid、哌唑嗪2mgQ8h控制血压,血压尚稳。201311月在我院行左手动静脉吻合术,1月前于萍矿医院再次行左手动静脉吻合术

过敏史:否认药物及食物过敏史

体格检查:T36.0     P126/     R42/       BP230/140mmHg

神志清楚,精神疲乏,眼睑面部轻度浮肿,面色苍白,发育正常,中度贫血貌,端坐呼吸,少气懒言,语声无力,查体合作,可闻及尿浊味。全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅大小形态正常,五官端正,眼结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻腔无异常分泌物,口唇苍白,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,无抵抗,右侧颈部见一颈内静脉置管,可见大部分脱出,固定线脱落,局部无红肿,可见少量脓性分泌物,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸急促,双肺可闻及大量湿性啰音,HR126/分,律齐,未闻及早搏,二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软,无压痛及反跳痛,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,腹水征阴性,听诊肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,肛门外生殖器未检。双下肢无浮肿。左手吻合口处可闻及血管杂音,神经系统检查四肢肌力、肌张力正常,深浅反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:血常规示:白细胞数6.86×10^9/L,淋巴细胞绝对值0.52×10^9/L,淋巴细胞百分比7.62%,中性粒细胞百分比87.01%,血红蛋白浓度85.0g/L,红细胞数3.03×10^12/L,红细胞压积28.0%,平均血红蛋白浓度304.0g/L,红细胞体积分布宽度15.10%,血小板数207×10^9/L,余正常;肾功能示:尿素18.3mmol/L,肌酐949.0umol/L,尿酸397umol/L,血清β2微球蛋白14.3mg/L;血清电解质+CO2CP示:钾5.82mmol/L,钠142.07mmol/L,氯108.4mmol/L,钙2.65mmol/L,二氧化碳结合率18.9mmol/L;心肌酶谱示:血清肌酸激酶70U/L,心型肌酸激酶同工酶6U/L,肌钙蛋白I<0.1ng/ml

中医诊断:1.心衰病 阳气亏虚、血瘀水停证 2.慢性肾衰 脾肾亏虚、浊邪内阻证

西医诊断:1.急性左心衰竭2.慢性肾脏病 慢性肾衰竭(尿毒症晚期)肾性高血压 肾性贫血3.肺部感染 4.颈内静脉置管术后 5.左手动静脉吻合术后

    法:拟益气温阳、化瘀利水、补脾益肾、降逆化浊为法,方用金匮肾气丸、参附汤和大黄附子汤加味

    方:

     红参 10g      制附子10 g(先煎)      茯苓15 g      白术15 g

     桂枝 10 g     丹参15 g                 檀香10 g      赤芍10 g

     砂仁 10 g     生大黄9 g(后下)        山茱萸10 g

 

心得体会:

    患者证以“呼吸困难、端坐呼吸、胸闷、口中尿浊味”为主症,符合中医之“心衰病”“慢性肾衰”的诊断。本病主要病因病机为患病日久,心肾阳衰,水饮内停,上凌心肺,故见呼吸困难、端坐呼吸,咳嗽、咯痰,阳气虚衰,无以鼓动气血,气滞血瘀故见胸闷,阳气虚衰,水饮内停,水溢于肌肤,故见肢体浮肿,脾肾亏虚,脾失运化,浊邪内阻,胃气上逆,故见恶心呕吐,口有尿浊味。舌质淡、边有瘀点、苔薄白稍腻,脉沉细均为阳气亏虚、血瘀水停,脾肾亏虚、浊邪内阻之征。病位在心、肺、肾,涉及脾、胃,证属虚实夹杂。

 

 

                                                           

 

 

 

 

 

 

 

签名:  张运萍            

2014   4 7   

指导老师评语(不少于100字):

心痹者,脉不通,烦则心下鼓暴上气而喘。实喘者,气长而有余;虚喘者,气短而不续。实喘者胸胀气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,惟呼出为快也;虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲断,提之若不能升,吞之弱不相及,劳动则甚,而惟急促似喘,但得引长一息为快也《景岳全书》:“凡水肿等症,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。”其中以肾为本,以肺为标,以脾为制水之脏。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。慢性肾衰竭在临床上属于疑难病证,为慢性进展性疾病,临床上在进入终末期肾衰(尿毒症)进行肾脏替代治疗前,目前现代医学其实没有行之有效的治疗方案。中医中药在慢性肾功能衰竭的治疗上确实有着疗效,但是临床中疗效不是非常理想。我们从现有文献研究,发现慢性肾功能衰竭的基本病机不外乎正虚和邪实两个方面,正虚多为脾肾亏虚,邪实多为淤血、浊毒等。临床上通过辨析正虚和邪实的力量消长而调整扶正与祛邪的药物剂量。

 

 

                                                          

 

 

 

 

 

签名:林家坤           

2014   4 7   

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